Risikofaktoren für ein Glaukom

Ein erhöhter intraokularer Druck (IOD) zählt zu den wichtigsten Risikofaktoren für die spätere Ausbildung eines Glaukoms. Anhand des IODs allein lässt sich ein Glaukom allerdings nicht erkennen oder diagnostizieren. Wird im Verlauf der Screeningmaßnahmen lediglich der Augeninnendruck gemessen, dann werden auf diese Art und Weise etwa die Hälfte der bestehenden Glaukome übersehen.

Auf der anderen Seite werden durch die Tonometrie viele Patienten als potenzielle Glaukompatienten identifiziert, die vollkommen gesund sind und auch in den folgenden Jahren kein Glaukom entwickeln. Zur Erinnerung: 80% der Patienten mit okularer Hypertension entwickeln in den folgenden Jahren kein Glaukom. Dennoch ist die Bestimmung des intraokularen Drucks sowohl bei der Prophylaxe als auch in der Therapie des Glaukoms von grundlegender Bedeutung. Für eine sichere Diagnose ist neben der Tonometrie jedoch die Beurteilung weiterer Kriterien unabdingbar.

Der Augeninnendruck ist darüber hinaus im Regelfall der einzige Ansatzpunkt für die Glaukomtherapie. Die Therapie zielt darauf ab, weitere Schäden am Auge, genauer: im Bereich der Papille, zu verhindern. Die durch ein Glaukom bereits entstandenen Schädigungen sind nicht reversibel, können also nicht mehr geheilt werden.

Es geht in der Therapie lediglich um die Verhinderung oder Verlangsamung weiterer Schädigungen, die ansonsten zu einer fortschreitenden Verminderung der Sehfähigkeit bis hin zur möglichen Erblindung führen können. Durch die Therapie wird versucht, den IOD dauerhaft auf ein als sicher eingeschätztes Niveau abzusenken. Auf diese Weise sollen spätere Gesichtsfeldausfälle verhindert werden. In der Regel besteht die Therapie zunächst aus der Verordnung von drucksenkenden Augentropfen, die von den Patienten meist ein- oder zweimal täglich zu tropfen sind.

Heute steht eine Vielzahl von Augentropfen mit verschiedenen Wirkstoffen und unterschiedlichen Ansatzpunkten in der Therapie zur Verfügung. In einigen Fällen ist auch eine kombinierte Therapie mit mehr als einem Medikament erforderlich, um die erwünschte Wirkung zu erzielen. In besonderen Fällen kann auch eine chirurgische Maßnahme erforderlich sein. Die Thematik der Therapie ist zu komplex und unterschiedlich, um sie allgemein näher erläutern zu können. Darüber hinaus sind die Details für das Screening auch nicht relevant. Die Thematik sollte sinnvollerweise lediglich zwischen dem Patienten und dem von ihm ausgewählten Therapeuten detailliert diskutiert werden.

Der praktische Erfolg einer Therapie wird daran gemessen, ob ein Fortschreiten der beobachteten Schädigungen im Bereich von Sehnerv und Papille gestoppt werden kann. Und daran, ob der intraokulare Druck durch die Therapie auf einen akzeptablen Wert abgesenkt werden konnte, der ein Fortschreiten der Schädigungen unwahrscheinlich werden lässt. Die Verlaufskontrolle des IOD über einen längeren Zeitraum stellt ein überaus wichtiges Kriterium in der Glaukomtherapie dar.

Eine einmalige Tonometrie stellt lediglich eine Momentaufnahme dar. Dabei muss berücksichtigt werden, dass der intraokulare Druck nicht nur tageszeitlichen Schwankungen unterliegt. Den höchsten tageszeitlichen Messwert für den intraokularen Druck beobachtet man meist am frühen Morgen, kurz vor dem Aufwachen. Zu diesem Zeitpunkt treten auch die meisten akuten Glaukomanfälle auf. Der intraokulare Druck ist zudem abhängig von der Körperlage bzw. -position. Im Sitzen oder Stehen ermittelt man einen anderen Augendruck als im Liegen. Stellt man eine Person für ein paar Minuten auf den Kopf, dann kann ihr intraokularer Druck unter diesen Bedingungen um bis zu 15 mm Hg ansteigen. Sportliche Betätigungen haben ebenso einen Einfluss auf den IOD wie psychologische Faktoren. Ein kurzer Druck auf das Auge kann den Augendruck für eine kurze Zeit stark erhöhen.

Die ethnische Herkunft eines Menschen hat einen Einfluss auf sein Risiko, ein Glaukom zu entwickeln. Farbige haben ein vier- bis achtmal höheres Risiko als Weiße, an einem Glaukom zu erkranken. Außerdem sind sie im Verlauf der Therapie mit drucksenkenden Medikamenten resistenter. Japaner hingegen entwickeln häufiger ein Normaldruck-Glaukom als Weiße. Die starke Rassenabhängigkeit des Glaukomrisikos erklärt auch einen großen Teil der auffälligen statistischen Unterschiede in den weltweit durchgeführten Glaukomstudien.

Wer einen Glaukompatienten innerhalb der Verwandtschaft ersten Grades aufweist, verfügt über ein doppelt so hohes Risiko für eine Glaukomerkrankung wie eine gleichaltrige, unbelastete Person. Andere Studien kommen sogar auf ein bis zu neunfach höheres Risiko. Die betreffenden Patienten sollten bereits in früheren Jahren regelmäßig ein Glaukomscreening durchführen lassen als normale, unbelastete Personen.

Das Risiko für eine Glaukomerkrankung nimmt mit steigendem Lebensalter zu. In jungen Jahren tritt ein Glaukom nur sehr selten auf. Zwischen dem 40. und 54. Lebensjahr beträgt die Glaukomhäufigkeit in der europäischen Bevölkerung 0,2%. In der anschließenden Altersgruppe bis zum 74. Lebensjahr liegt sie bei 1,3%; ab 75 Jahren schließlich bei 3,8%. Etwa eben- so viele Menschen leiden vermutlich an einer okularen Hypertonie, bei der eine Behandlung angebracht erscheint. Ein regelmäßiges Glaukomscreening könnte man etwa ab einem Lebensalter von 40 oder 45 Jahren in Betracht ziehen.

Personen mit einer höheren Myopie (ab 5 dpt) haben ein höheres Risiko, an einem Offenwinkelglaukom zu erkranken. Personen mit einer hohen Hyperopie neigen hingegen stärker zur Ausbildung eines Engwinkelglaukoms.

Der Begriff Cup Disc Ratio stammt aus dem Englischen, wird aber auch in Deutschland regelmäßig in dieser Form benutzt. Mit Disc wird die Papille bezeichnet, der Sehnervenkopf am hinteren Augapfel. Cup bezeichnet die Exkavation im Zentrum der Papille.

Die Cup Disc Ratio stellt also nichts anderes dar als das Verhältnis des Durchmessers der Pupillenexkavation zum Durchmesser der Gesamtpapille in der Fläche. Der individuelle Wert wird normalerweise von genetischen Faktoren bestimmt. Die individuelle Cup Disc Ratio wird subjektiv im Verlauf einer Funduskopie abgeschätzt. Eine aussagekräftige Einschätzung setzt einige Erfahrung voraus, vor allem bei Patienten, die nicht über lehrbuchhafte Papillenverhältnisse verfügen.

Generell gilt: Eine größere Exkavation ergibt eine höheres Cup Disc Ratio und erhöht das Risiko für eine Glaukomerkrankung. Allgemein geht man davon aus, dass ab einem Wert von 0,3 ein erhöhtes Risiko für ein Glaukom besteht. Gleiches gilt für unterschiedliche Cup Disc Ratio zwischen rechtem und linkem Auge eines Patienten; im Normalfall weist ein Augenpaar identische Cup Disc Ratio auf. Auch eine im Laufe der Zeit zunehmende Cup Disc Ratio weist auf ein erhöhtes Risiko für ein Glaukom hin.

Die subjektive Einschätzung der Cup Disc Ratio macht insbesondere dem unerfahrenen Beobachter Probleme, vor allem bei Patienten, deren Papillenrand Besonderheiten oder Abweichungen aufweist. Entsprechendes gilt auch für Verlaufskontrollen, bei denen die Befunde von verschiedenen Untersuchern verglichen werden müssen. Für solche Fälle bietet sich eine photographische Dokumentation mittels einer speziellen Funduskamera an.

Unterscheidet sich der intraokulare Druck zwischen dem rechten und linken Auge eines Patienten um mehr als 5 mm Hg, verfügt er über ein höheres Risiko für ein Glaukom.

Abweichungen von einem normalen Gesichtsfeld können ein erhöhtes Glaukomrisiko darstellen.

Personen mit einer gegenüber der Norm geringeren zentralen Hornhautdicke haben ein höheres Risiko zur Ausbildung eines Glaukoms.

Ein enger Kammerwinkel des Auges und eine flache Vorderkammer schränken den Abfluss des Kammerwassers aus dem Auge ein und führen auf diese Weise zu einem anatomisch bedingten Anstieg des intraokularen Druckes. Vor allem bei stark übersichtigen Menschen sowie bei Asiaten kommt es deshalb häufiger zum Auftreten des sogenannten Engwinkelglaukoms.

Eine länger andauernde lokale oder systemische Behandlung mit Kortisonpräparaten kann ebenfalls zu einem Anstieg des intraokularen Drucks führen. Das gilt auch für Präparate, die auf die Haut aufgebracht werden. Das Ausmaß des Druckanstieg schwankt allerdings von Patient zu Patient recht ausgeprägt. Manche Patienten reagieren stark auf ein bestimmtes Kortisonpräparat, andere auf das gleiche Medikament überhaupt nicht.

Auf der anderen Seite kann ein Patient, der ausgeprägt auf ein bestimmtes Präparat reagiert, auf ein anderes durchaus gering oder überhaupt nicht reagieren. Ebenso unterschiedlich kann der Zeitpunkt des Auftretens eines Druckanstiegs sein. Ein Anstieg des IOD kann sowohl bereits während der ersten Woche der Kortisontherapie beobachtet werden. Er kann allerdings auch nach einem oder zwei Jahren der Behandlung erstmals auftreten. Bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum mit Kortison behandelt werden, muss unbedingt in regelmäßigen Zeitintervallen eine Tonometrie durchgeführt werden. Zu dieser Gruppe zählen auch Asthmatiker, die (in vielen Fällen) lebenslang einen Steroid-Inhalator nutzen müssen.

Personen, die Augenverletzungen erfahren haben, verfügen danach über ein höheres Risiko für eine Glaukomerkrankung. Das gilt auch, wenn die Verletzung schon längere Zeit zurück-liegt. Zu dieser Gruppe zählen auch solche Personen, bei denen die Einwirkung keine offensichtlichen Schäden verursacht haben. Als Beispiel seien hier Schläge mit der Faust auf das Auge oder ein Squashball, der den Augapfel trifft, genannt. Squash zählt unter diesem Blickwinkel zu den gefährlichsten Sportarten überhaupt, denn der kleine Squashball passt in die Augenhöhle hinein. Größere Bälle prallen meist an der Orbita ab und berühren den Augapfel nicht.

Diabetiker sind einem höheren Risiko hinsichtlich der Entstehung eines Glaukoms ausgesetzt. Bei ihnen ist die Entstehung eines Sekundärglaukoms wahrscheinlicher. Im fortge-schrittenen Stadium des Diabetes kommt es zur Ausbildung von neuen, extrem dünnen und verletzlichen Blutgefäßen. Findet dieses Wachstum im Bereich des vorderen Augenabschnitts statt und wachsen die Gefäße in den Kammerwinkel hinein, dann können sie dort den Abfluss des Kammerwassers behindern. Als Folge beobachtet man ein Ansteigen des intraokularen Druckes, der sich zu einem Sekundärglaukom entwickeln kann.

Zahlreiche Abweichungen der Papille von ihrem normalen Erscheinungsbild legen einen Glaukomverdacht nahe bzw. dokumentieren ein erhöhtes Risiko für eine Ausbildung der Erkrankung. Dazu zählen abweichende Form- oder Größenverhältnisse, atypische Randsäume, Kerben im Randsaum, Papillenrandblutungen, Nervenfaserbündeldefekte. Näher auf die einzelnen Punkte einzugehen, sprengt aber den Rahmen eines Beitrags zum Thema Screening für Augenoptiker. Denn zum einen setzt die Abklärung im Einzelfall ein fundiertes Fachwissen und umfangreiche praktische Erfahrung voraus. Zum anderen ist eine genaue Abklärung auch eher Teil der schlussendlichen Diagnose durch einen Ophthalmologen als Teil des Screenings durch den Augenoptiker. Grundsätzlich gilt die Regel, dass Veränderungen und Schäden an der Papille den zu beobachtenden Gesichtsfeldausfällen zeitlich lange voraus gehen.

Eine Krukenberg Spindel ist im Verlauf einer Untersuchung des vorderen Augenabschnittes mit dem Spaltlampenmikroskop häufig der erste Anhaltspunkt für das Vorhandenseins eines Pigmentglaukoms. Als Krukenberg-Spindel werden spindelförmige Pigmentablagerungen an der Rückfläche der Cornea bezeichnet. Die bräunlichen Ablagerungen des Melanin sind vertikal angeordnet und stammen von dem hinteren Pigmentepithelium der Iris.

Die Krukenberg-Spindel selbst ist weitgehend harmlos, tritt aber meist in Zusammenhang mit einem Pigmentdispersionssyndrom auf. Die von der Iris abgeschilferten Pigmente schwimmen im Kammerwasser und lagern sich nicht nur an der Endothelfläche der Cornea ab, sondern auch im Trabekelwerk. Dort können sie den Abfluss des Kammerwassers behindern und auf diese Weise ein sogenanntes Pigmentglaukom (auch Pigmentdispersionsglaukom genannt) verursachen.

Erkennt man im Verlauf einer Routineuntersuchung mit dem Spaltlampenmikroskop eine Krukenberg-Spindel, so sollte im Anschluss unbedingt eine Gonioskopie des Kammerwinkels veranlaßt werden, um ein Pigmentglaukom auszuschließen.

Als Synechien werden abnormale Verwachsungen zwischen zwei separaten Gewebsschichten bezeichnet. In der Ophthalmologie ist davon vor allem die Iris betroffen. Man unterscheidet dabei zwischen hinteren und vorderen Synechien. Verwachsungen zwischen der Iris und der Cornearückfläche werden als vordere Synechien bezeichnet. Hintere Synechien bestehen zwischen der Iris und der Augenlinse oder dem Glaskörper. Synechien gelten als Risikofaktor für ein Glaukom.

Hans-Gerd Volckmer, Scheeßel

Fehlerteufel

In der letzten Folge unserer Serie zum Glaukomscreening hat auf Seite 66 bei der Auflösung des Wissenstests leider der Fehlerteufel zugeschlagen. Die korrekte Antwort auf die Frage Nr. 9 ist natürlich e und nicht d. Wir bitten den Fehler zu entschuldigen.