Serie: Anpassung von Kontaktlinsen, Teil 15

Kontaktlinsen für Presbyopie

Diese Artikelserie soll Lust auf Kontaktlinsen machen. Sie soll Einsteigern alles Wissenswerte zum Thema Anpassung weicher Kontaktlinsen und Auge vermitteln. In mehreren Teilen werden den Interessierten alle Aspekte einer Anpassung von weichen Kontaktlinsen und deren Pflege näher gebracht. Natürlich werden auch die relevanten Teile des Auges besprochen.

Aufgrund demagogischer Statistiken ist bekannt, das die Bevölkerung in Deutschland immer älter wird. Auch die Anzahl derer, die im presbyopen Alter sind nimmt zu. Das bedeutet für uns Augenoptiker, dass mehr ältere Menschen versorgt werden müssen. Eine Presbyopie beginnt normalerweise zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Bekanntlich lässt die Fähigkeit zur Akkommodation mit zunehmendem Alter nach. Sinkt die Akkommodationsbreite unter 4 Dioptrien, spricht man von einer Presbyopie.

Kontaktlinsenträger die in die Situation kommen, in der das Sehen in der Nähe zunehmend Mühe bereitet oder bei der die Arme nicht mehr ausreichen, suchen natürlich nach einer Lösung. Mittlerweile existieren dafür mehrere Konzepte zur Versorgung bei Alterssichtigkeit, die im Folgenden beschrieben werden.
Mitentscheidend für das Gelingen einer Presbyopie-Versorgung mit weichen Kontaktlinsen sind folgende Punkte:
Motivation des Kunden
Die Erwartungen und Wünsche des Kunden sollten in einem Vorgespräch in Erfahrung gebracht werden. Unter Einbeziehung der Bedarfsanalyse, der Anamnese und der Untersuchung der Augen wird das geeignete Konzept gewählt. Natürlich sollte mit dem Kunden die Art der Versorgung besprochen werden, ebenso sollten die Vor- und Nachteile genannt werden. Ihm muss klar aufgezeigt werden, dass seine Sehprobleme so einfach und optimal wie mit seinen bisherigen Einstärkenlinsen nicht gelöst werden können.
Es sollte allerdings vermieden werden von einem eventuellen schlechteren Sehen zu reden. Dies mindert die Motivation des Interessenten erheblich und führt zu einem gesteigerten Vergleich der Sehqualität mit den bisherigen Kontaktlinsen oder mit der Brille. Lassen Sie den Kunden eigene Erfahrungen und Bewertungen machen, während des Toleranztestes oder bis zur ersten Nachkontrolle 1–2 Wochen später.
Visus
Der erreichbare Visus mit der Presbyopie-Versorgung sollte gleich oder ähnlich dem maximalen Visus sein. Besonders eine stärkere Minderung der Sehschärfe für die Ferne wird selten auf Dauer toleriert. Oft ist es möglich mit Geduld und sensiblem Vorgehen eine zufrieden stellende Lösung zu erreichen. Falls dies doch nicht möglich ist, kann auf ein alternatives Konzept ausgewichen werden.
Veränderungen des Auges im Alter
Gerade bei Weichlinsenträger und bestimmten Presbyopie-Konzepten sind alters-bedingte Veränderungen des Sehorgans zu bedenken.
Im Laufe des Alters verändert sich nicht nur der Akkommodationsapparat des Auges. Durch Veränderungen der Tränendrüse und Meibomschen Drüsen vermindert sich oft die Tränenmenge und Tränenqualität. Dazu kommt das ältere Menschen häufiger Medikamente anwenden als Jüngere. Beide Umstände beeinflussen den Tränenfilm meist negativ und führen nicht selten zu einem trockenen Auge.
Das Spiel der Pupille wird geringer. Besonders die Weitungsfähigkeit nimmt stetig ab. Da die Pupille aber die Netzhauthelligkeit und damit den Kontrast steuert, ist diese Veränderung für das oft eingesetzte Simultan-Konzept unvorteilhaft. Dieses funktioniert nur bei einem ausreichenden Pupillenspiel und einer guten Kontrastwahrnehmung.
Zudem führen auch neuronale Veränderungen der Sehbahn und Transparenzverlust der optischen Medien des Auges zu Verminderung der Kontrastempfindlichkeit.
Unter-,Überkorrektion mit Einstärkenlinsen
Eine einfache Methode Kunden mit beginnender Alterssichtigkeit einen gewissen Komfort für das Nahsehen zu ermöglichen, besteht darin eine leichte Addition (+0,25 bis +0,5 dpt) mit der Fernstärke zu verrechnen. Dabei wird eine Myopie leicht unterkorrigiert und eine Hyperopie leicht überkorrigiert.
Dies sorgt für ein komfortables Sehen in der Nähe, mindert aber den Visus für die Ferne. Gut anwendbar ist diese Vorgehensweise für Jungpresbyope, die viel in der Nähe zu tun haben und sich hauptsächlich in Räumen aufhalten. Die schlechtere Sehschärfe für ferne Distanzen muss natürlich vertretbar sein und zum Beispiel die Teilnahme am Straßenverkehr ermöglichen. Gegebenenfalls kann in Situationen, bei denen es auf exakte Fernsicht ankommt, eine zusätzliche Brille getragen werden, die die fehlende Korrektion ergänzt.
Vorteile:
  • alle Linsengeometrien und -systeme machbar
  • einfach anzupassen
Nachteile:
  • Einschränkungen des Fernvisus
  • eventuell zusätzliche Brille
  • nur für Jungpresbyope
Kontaktlinsen und Brille
Die Versorgung erfolgt mit Kontaktlinsen für die Ferne und einer zusätzlichen Nahbrille.
Sie funktioniert sehr einfach, da in den meisten Fällen schon Kontaktlinsen getragen werden und nur zusätzlich eine Brillenkorrektion für nahe Entfernungen bestimmt werden muss. Gewöhnlich sind es Halbbrillen, die benutzt werden. Der Kunde muss allerdings sein Nahkorrektionsmittel ständig mitführen und zeigt damit auch nach außen, dass er nicht mehr der Jüngste ist.
Vorteile:
  • alle Linsengeometrien und -systeme machbar
  • einfach anzupassen
Nachteile:
  • Abhängigkeit von einer Nahbrille
  • Zeichen des Alters für die Umwelt.
Monovision
Bei der Monovision werden ebenfalls Einstärkenlinsen eingesetzt. Das Konzept beruht darauf, dass gewöhnlich das dominantere Auge für die Ferne korrigiert wird und das andere Auge für die Nähe. Je nach Anforderung kann aber auch umgekehrt nahdominant angepasst werden.
Es entstehen bei jeder Entfernung für ein Auge ein scharfes Netzhautbild und für das Gegenauge ein unscharfer Seheindruck. Die Überlagerung dieser ungleichen Bildschärfen und Bildgrößen führen zu einer eingeschränkten Stereopsis besonders für die Ferne, verminderter Kontrastwahrnehmung und eventuell zu Doppelbildern.
Monovision funktioniert nur bei Menschen, deren visuelles System in der Lage ist, das unerwünschte Bild zu unterdrücken bzw. auszublenden. Dies ist bei relativ vielen Menschen möglich und umso erfolgreicher je geringer die Addition ist. Für anspruchsvolle Sehaufgaben können bei dieser Versorgung wieder ergänzende Brillen getragen werden.
Vorteile:
  • alle Linsengeometrien und -systeme machbar
  • einfach anzupassen
Nachteile:
  • nur monokular scharfes Sehen
  • additionsabhängige Störungen der Stereopsis und der binokularen Kontrastwahrnehmung
Modifizierte Monovision
Diese Variante der Monovision ist eine Kombination von Einstärkenlinse und Mehrstärkenlinse. Das dominante Auge wird hierbei auf die gewünschte Entfernung nah- oder fernkorrigiert. Das Gegenauge erhält die Mehrstärkenlinse. Dadurch ist zumindest für eine Distanz annähernd binokulares Sehen möglich.
Aplanatische Kontaktlinsen
Diese asphärisch gestalteten Einstärkenkontaktlinsen reduzieren die sphärische Aberration des Auges. Dadurch wird Tiefenschärfe gewonnen, die als eine Art Addition für nahe Distanzen genutzt werden kann. Dies funktioniert allerdings nur bei Jung-presbyopen mit geringen Additionen.
Vorteile:
  • leicht anpassbar
  • reduzieren Abbildungsfehler
Nachteil:
nur bei geringeren Additionen anwendbar
Diffraktive Kontaktlinsen
In diesen Einstärkenlinsen sind zusätzlich in die Rückfläche konzentrische Ringe eingearbeitet die eine Lichtbeugung bewirken. Der in das Auge einfallende Lichtstrom wird in mehrere Bildpunkte aufgeteilt. Die zwei mit Abstand lichtstärksten Bildpunkte können jeweils für Ferne und Nähe genutzt werden – siehe Abbildung1.
Vorteile:
  • einfache Anpassung
  • relativ unabhängig von der Pupillengröße.
Nachteile:
  • verminderter Netzhautkontrast
  • geringe Additionen möglich
  • Visusreduktion für die Ferne
  • Streulichter bei Dunkelheit.
Alternierende Kontaktlinsen
Das alternierende Konzept basiert auf Zweistärkenlinsen die nach dem Bifokalglasprinzip angeordnet sind. Wie bei den Bifokalgläsern wird beim Blick geradeaus das Fernteil genutzt.
Zum Sehen auf nahen Distanzen müssen die Augen gesenkt werden, um das Nahsegment nutzen zu können. Die Pupille muss dabei nicht zwangsläufig komplett durch den Nahbereich blicken. Es reichen gewöhnlich 60–70% Pupillenabdeckung. Dieses Konzept funktioniert bei stabilen Kontaktlinsen sehr gut, da das Auge unter den lockerer sitzenden Linsen in die benötigte Position gleiten kann.
Die Problematik bei alternierenden weichen Kontaktlinsen ist der festere Sitz, der die Linse bei jeder Blickbewegung annähernd zentrisch auf der Cornea positioniert. Spezielle Stabilisierungszonen, ähnlich denen der torischen Kontaktlinsen wie zum Beispiel eine Stützkante, sollen dafür sorgen, dass bei Blicksenkung das Nahsegment nutzbar ist und das dieses auch immer nach unten stabilisiert wird – siehe Abbildung 2.
Vorteile:
  • Guter Visus für Ferne und Nähe
  • ungestörtes Binokularsehen in Ferne und Nähe
Nachteile:
  • optimale Verschiebung bei weichen Kontaktlinsen schlecht realisierbar
  • geringes Marktaufkommen
Simultanes Konzept
Bei simultan wirkenden Kontaktlinsen sind die Korrektionszonen konzentrisch angebracht. Diese Zonen sind in ihrer Wirkung entweder für die Ferne, die Nähe oder auch für die Zwischendistanz ausgelegt. Die Größe dieser Zonen sind so dimensioniert, das mindestens ein Fernteil und ein Nahteil vor der Pupille die Abbildung eines Objektes auf der Netzhaut bewirken.
Wird nun ein weiter entferntes Objekt angeblickt, so erzeugt die Fernzone ein scharfes Bild auf der Netzhaut. Bei Abbildung des selben Objektes durch das Nahteil entsteht ein unscharfes Netzhautbild. Umgekehrt sind die Verhältnisse für den Blick in die Nähe. Die Nahzone liefert ein scharfes Bild, während die Fernzone ein unscharfe Abbildung erzeugt. Es entstehen also in jeder Entfernung vom gleichen Objekt gleichzeitig ein scharfer und ein unscharfer Bildeindruck.
Eine solche simultane Abbildung führt zu einer Bildüberlagerung und zu einer Verminderung des Kontrasts. Das visuelle Zentrum muss nun in der Lage sein, zwischen den unterschiedlich scharfen Seheindrücken bei verringertem Kontrast zu selektieren.
Ein simultaner Seheindruck kann nur dann zustande kommen, wenn die Größen der unterschiedlichen Korrektionszonen passend zum Durchmesser der Pupille sind.
Wird zum Beispiel durch eine Kontaktlinse mit zentralem Fernsegment in sehr heller Umgebung in die Ferne geblickt, so verengt sich die Pupille und das Fernteil hat einen größeren Anteil an der Bildentstehung, als das teilweise abgeblendete Nahsegment.
Der Seheindruck für die Weite verbessert sich dadurch. Allerdings ist bei einer solchen Linse und einer kleine Pupille das Sehen auf nahe Entfernungen schlechter.
Diese Überlegungen gelten umgekehrt bei Simultanlinsen mit zentralem Nahteil.
Mit den unten aufgeführten weiteren Ausführungsformen und Varianten von Simultansystemen kann dieser Effekt gemindert werden, ist aber oft noch feststellbar.
Nicht jeder Kunde kommt aus den oben aufgeführten Gründen, mit dem Simultankonzept zurecht. Es kann aber durchaus eine befriedigende Korrektion bei Presbyopie sein.
Eine vorherige Abschätzung einer erfolgreichen Anpassung ist schwierig.
Vorteile:
  • guter Visus in allen Entfernungen möglich
  • auch hohe Additionen lieferbar.
Nachteile:
  • stabile und mittige Zentrierung der Kontaktlinse notwendig.
  • Die ständig wechselnde Pupillengröße hat großen Einfluss auf die Bildentstehung.
Die herkömmlichen Ausführungen von Simultanlinsen bestehen aus einem zentralen Nahteil, das von einer Fernzone umgeben ist. Oder umgekehrt das Fernteil in der Mitte und die Nahzone in der Peripherie – siehe Abbildung 3 und 4.
Für Zwischendistanzen kann eine zusätzliche Zwischenzone vorhanden sein – siehe Abbildung 5.
Weitere Ausführungsformen simultaner Konzepte:
  • Multifokallinsen mit konzentrischen Zonen: bei diesem Linsentyp sind abwechselnd mehrere konzentrische Nah- und Fernzonen gefertigt – siehe Abbildung 6.
  • Multifokale asphärische bzw. progressive Ausführung: durch asphärische Flächengestaltung wird ein stufenloser Übergang von Nahstärke zu Fernstärke möglich – siehe Abbildung 7.
Varianten von
Simultansystemen:
  • Unterschiedlich große Nahteile: die Nahzone der Kontaktlinse auf dem ferndominanten Auge ist kleiner, als die des nahdominanten Auges.
  • Unterschiedliche Additionen: auf einem Auge (gewöhnlich das Ferndominante) wird die Addition geringer gewählt, als auf dem nahdominanten Auge.
  • Modifiziertes Simultankonzept: das Führungsauge erhält eine Kontaktlinse mit Fernteil im Zentrum, das Gegenauge ein Nahteil in der Mitte.
Die Möglichkeiten bei dem Simultan-Konzept sind vielfältig. Bis eigene Erfahrungen mit dem eingesetzten Systemen gemacht worden sind, kann die Anpassempfehlung des jeweiligen Herstellers zu Hilfe genommen werden.
Fazit
Aktuell hat der Anpasser einige Möglichkeiten zur Versorgung der Presbyopie. Dem altersichtigen Kunden kann durchaus eine Alternative zur Mehrstärkenbrille angeboten werden. Die gängigsten Korrektionen sind bei formstabilen Kontaktlinsen das alternierende und bei den weichen Kontaktlinsen das simultane Konzept. Trotz seiner Nachteile ist auch die Monovision noch populär.
Mitentscheidend für den Erfolg einer Presbyopie-Anpassung ist die Motivation des Kunden sich auf ein anderes Sehen einzustellen. Aber auch der Anpasser sollte motiviert das verwendete Konzept mit Einfühlungsvermögen und erhöhtem Zeitaufwand zu optimieren. Die Erfahrungen mit Presbyopie-Linsen können sicher gut für die kommende große Zahl an älteren Kunden verwendet werden.