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Praktischer Einstieg

Screening in der Augenoptik (6)
Praktischer Einstieg

Der praktische Einstieg in das Glaukomscreening sollte vom Augenoptiker bereits im Vorfeld detailliert ausgearbeitet und geplant werden. Ansonsten sind Enttäuschungen, Misserfolge und finanzielle Belastungen kaum zu vermeiden. Eine wohl überlegte Planung ist zunächst unter wirtschaftlichen und fachlichen Gesichtspunkten erforderlich. Anschließend müssen die instrumentellen Voraussetzungen geschaffen und die rechtlichen Gesichtspunkte abgeklärt werden.

Mehr als zehn Jahre lang beschäftigte die juristische Auseinandersetzung um das Glaukomscreening durch Augenoptiker die deutsche Gerichtsbarkeit, bevor im Mai des Jahres 2005 der Bundesgerichtshof sein abschließendes Urteil (AZ: I ZR 190/02) fällte.

Doch wer glaubt, dass damit der Streit endgültig beigelegt sei, der irrt gewaltig. Zahlreiche Augenoptiker wurden in den folgenden Jahren kostenpflichtig abgemahnt. Weil sie sich zu weit aus dem Fenster gelegt, aus Unkenntnis oder aus einer Euphorie heraus Dinge getan oder beworben hatten, die in der kritisierten Form eben doch nicht erlaubt waren. Auf den Handzetteln oder Homepages der betroffenen Augenoptiker findet man anschließend Hinweise in der Art von: „die Wettbewerbszentrale hat uns zu folgendem Hinweis verpflichtet.“
Grundsätzliche Überlegungen
Bevor man seinen Kunden eigene Screeningangebote macht, sollte man sich absolut klar darüber sein, was man damit erreichen möchte:
  • Sollen dadurch mehr oder neue Kunden angelockt werden?
  • Soll den bestehenden Kunden ein besserer Service geboten werden?
  • Soll den Kunden durch das Screeningangebot eine höhere oder weiter gehende fachliche Kompetenz demonstriert werden?
  • Soll sich das Screening primär unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten rechnen?
  • Welche finanziellen Mittel kann oder will ich für das Screeningangebot investieren?
  • Wie mache ich mein neues Angebot den interessierten Kunden bekannt und wie interessiere ich sie dafür?
  • Was passiert mit den positiv gescreenten Kunden? Gibt es Augenärzte in der näheren Umgebung, die sich um sie kümmern?
Die vorgenannten sieben Fragen geben keinesfalls Antworten auf den Gesamtkomplex des eigenen Screeningangebotes. Aber sie stellen doch eine Grundlage für die weiterreichende und detailliertere Planung der einzelnen folgenden Schritte dar.
Ohne Antwort auf die vorgenannten Fragen wird man sich im Screening schnell verrennen. Zusätzlich berücksichtigt werden muss natürlich der eigene Wissens- und Kenntnisstand auf dem Sektor Screening. Sollte der nicht ausreichend sein, dann ist es sinnvoll, zunächst entsprechende Fortbildungskurse zu besuchen.
In diesem Zusammenhang kann man mit verschiedenen Instrumenten und Hilfsmitteln arbeiten und dabei seine Vorlieben erkennen. Gegebenenfalls sind solche Fortbildungskurse auch eine Hilfe beim Abstecken oder Abgrenzen des späteren eigenen Screeningangebotes.
Man muss beim Einstieg in das Screening keinesfalls alles anbieten, was gesetzlich erlaubt ist. Das eigenen Angebot sollte sich vielmehr an den individuellen Gegebenheiten, Möglichkeiten, Kenntnissen und Interessen orientieren. Ein kleineres, eingeschränktes individuelles Angebot, hinter dem man als Anbieter selbst voll steht, ist sicherlich sinnvoller als ein von anderer Seite übernommenes oder aufdrängtes Komplettangebot, in dem man sich nicht wieder findet bzw. mit dem man sich nicht in vollem Umfang identifizieren kann.
Der praktische Einstieg in das Screening kann für einen Augenoptiker, der sich vorher nicht oder nur wenig mit dem Gebiet beschäftigt hat, ein überaus steiniger Weg sein. Durch unüberlegte, zu euphorische Handlungen und Äußerungen kann man in kürzester Zeit mehr Probleme verursachen, als man mit normalen Mitteln anschließend auch lösen kann. Selbst der Verlust von langjährigen treuen Kunden ist auf dies Weise möglich. Dies gilt übrigens auch für Augenoptiker, die gerade erst ihre Ausbildung abgeschlossen haben und beim Einstieg in die Praxis bereits meinen, nun unmittelbar die Welt verändern zu müssen. Offenbar gehen einige Ausbildungsstätten zwischenzeitlich beim Werben um die immer weniger werdenden und deshalb so begehrten Studierenden so weit, dass sie den Interessenten eine lukrative Zukunft in den Bereichen klinischer Optometrie und Primary Eye Care versprechen.
Ein Kollege, der sich beim Vorstellungsgespräch mit entsprechend nervigen Fragen und Forderungen konfrontiert sah, antwortete darauf mit einem treffenden Beispiel: „Selbst wenn du als Ingenieur mit dem Spezialgebiet Aerodynamik Flugzeugtragflächen mit superkritischem Design erfolgreich entworfen hast, kannst du in dieser Richtung nicht weiter machen, wenn du zu einem Automobilhersteller wechselst. Dort wird man dir bald, aber sehr nachdrücklich erklären, dass das Unternehmen sein Geld mit einer Art von Transportgerät verdient, das am Boden bleiben muss. Auftrieb und Abheben hat fatale Folgen für Fahrer und in der Folge auch für den Hersteller solcher Gefährte.“ Beide haben sich dann trotzdem noch geeinigt und brachten Verständnis auf für die Ansichten des jeweils anderen. Aber die Kooperation war in der Praxis nur von kurzer Dauer; zu einem großen Teil, weil wirtschaftlich nicht tragbar. Denn wenn man eine Oma mehr als zwei Stunden screent und refraktioniert, um sie anschließend ohne konkretes Ergebnis und ohne jeglichen Verdacht zum Augenarzt schicken, dann muss man als Unternehmer unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten schon aufmerksam werden. Wenn solche Fälle kein Einzelfall bleiben und als Antwort auf die Frage nach dem Problem nur hohle Phrasen wie „ich weiß auch nicht, aber ich habe da einfach keinen Visus bekommen“ zu hören sind, sieht die Zukunft wohl alles andere als rosig aus. Diese Art von Screening verursacht vor allem Kosten und Verunsicherung; der Nutzen bleibt hingegen für alle Beteiligten aus.
Es war eine Traumwelt, in die unser junger Kollege da abgerutscht war. Er hatte die Hoffnungen und Versprechen vom zukünftigen Einsatz diagnostischer Medikamente für deutsche Optometristen noch im Kopf, malte sich geweitete Pupillen aus und erträumte sich die Aufgabe als Primary Eye Care Practitioner. Aber die alte Dame, die vor ihm saß, die hatte gar keine Erkrankungen, brauchte nicht den edlen Ritter im weißen Gewand und auf der Suche nach der lebensbedrohenden Diagnose. Sie wollte nur eine ganz einfache Brille zum Lesen.
Und dass sie nicht mehr so gut sieht, nun ja, das wusste sie schon seit einigen Jahren, und damit hatte sie sich auch abgefunden. Bei ihrem nächsten Besuch, knapp zwei Wochen später, brachte sie dann auch, wie ihr befohlen worden war, artig das Rezept ihres Augenarztes mit. Glücklicherweise suchte sie sich gezielt jemand anderes zur Beratung. Auf diese Weise kam der Einblick in ihre Sichtweise zustande.
Eklatant ist dabei der Widerspruch, wenn man die beiden Eindrücke vergleicht. Die Dame hatte das unbedingte Bedürfnis, ihre Geschichte zu erzählen: „Wissen Sie, ich hatte ja schon richtig Angst bekommen, als ihr Kollege mich fast einen ganzen Vormittag lang untersucht hat und mir dann den Gang zum Augenarzt empfohlen hat. Ich dachte schon, da ist etwas ganz Schlimmes mit meinen Augen, etwas, das er sich gar nicht zu sagen traut. Aber nach dem Besuch beim Augenarzt bin ich beruhigt. Der hat sich alle kurz angeschaut und mir dann die Sehstärke ausgemessen. Ging auch ganz schnell. Hier ist das Rezept. Alles ganz normal in meinem Alter, hat er gesagt. Da bin ich jetzt aber doch froh. Wissen Sie, vielleicht hat ihr junger Kolleg in solchen Dingen doch noch nicht so viel Erfahrung. Aber sagen sie ihm das lieber nicht. Sagen sie lieber, es sei alles in Ordnung mit meinen Augen, wenn er fragt.“
Der vorgenannte Fall soll demonstrieren, dass Screening auch kontraproduktive Auswirkungen für ein Unternehmen haben kann. Denn wäre unser genannter junger Kollege allein oder Chef im eigenen Unternehmen gewesen, dann wäre seine Kundin nach ihren Erfahrungen mit ihm sicherlich nicht mehr zu ihm zurück gekehrt.
Schließlich steht die Frage im Raum: Wer bezahlt die mehr als zwei Stunden Arbeit im Refraktionsraum? Wer kommt auf für eine Arbeit, die keiner wollte, keiner brauchte und die am Ende auch keine verwertbaren Ergebnisse geliefert hat? Sein nunmehr ehemaligerChef hat seinen Laden durch die Anstellung eines Altgesellen wieder auf den Boden der Tatsachen zurück gebracht. Ein kurzes Gastspiel durch eine Dipl.-Ing. Augenoptik dazwischen hatte noch katastrophalere Auswirkungen auf seine Geschäftstätigkeit und die Kundenzufriedenheit.
Wenn man mit einer neuen Gleitsichtbrille weniger zufrieden ist als mit der alten, dann hilft es auch nicht, wenn man dazu eine halbe oder gar ganze Stunde gescreent und refraktioniert wurde. Selbst dann nicht, wenn man sich und sein Wissen und Können noch so gut in Szene setzen kann. Primary Eye Care besteht per Definition eben nicht darin, irgendwelche mehr oder weniger auswendig gelernte Floskeln, Werbesprüche und Katalogweisheiten verinnerlicht zu haben und bei Bedarf wiederzugeben. Auch nicht darin, beinahe zum Ritual gewordenen Handlungen stereotyp wieder und immer wieder vorzunehmen und dabei freundlich und einnehmend zu lächeln.
Wenn es dann schon sein muss: Primary Eye Care bezeichnet vielmehr das selbständige Erkennen, Analysieren und Lösen von individuellen Sehproblemen. Dabei müssen die schlussendlich angebotenen Lösungen die vom Betroffenen anfangs geschilderten visuellen Probleme zum größtmöglichen Teil aus der Welt schaffen. Und zwar aus der Sicht des Betroffenen und nicht aus der Sicht des Augenoptikers. Am Ende müssen vom Kunden verstandene und akzeptierte Lösungen stehen.
Angebot und Nachfrage
Entscheidet sich ein Augenoptiker dafür, Screeningangebote zu machen, so sollte deshalb zunächst die Frage beantwortet werden, ob seine Kunden dieses Angebot überhaupt benötigen. Bei jedem Augenarzt in Deutschland – es gibt mehr als genug davon – kann man seine Augen screenen und untersuchen, sogar diagnostizieren lassen. Die Qualifikation ist höher, die Untersuchung umfangreicher, die Kosten werden – zumindest teilweise – von der Gesetzlichen Krankenversicherung getragen. Das allein aber muss nichts bedeuten. Die Tankstelle an der viel befahrenen Bundesstraße ist mit ihren alkoholischen Getränken auch schlechter sortiert als ein entsprechendes Fachgeschäft. Noch dazu verlangt sie höhere Preise und das Personal hinter der Kasse hat in der Regel keinerlei Ahnung von Geschmack oder Qualität des Weines, der in den angebotenen Flaschen abgefüllt ist. Trotzdem verdient die Tankstelle an dem Sprit aus den Flaschen mehr als am Sprit aus dem Zapfhahn. Es gibt sogar Tankstellen, bei denen stehen zu bestimmten Zeiten mehr Kunden vor der Kasse, die für Waren aus dem Shop bezahlen als für Benzin.
Kein Tankwart ist allerdings auch so blöd und behauptet, bei ihm gäbe es den besten Tropfen Wein in der Stadt. Keiner misst sich im Angebot mit Chateau Rothschild. Denn von Chateau Gasoline kann man in dieser Location wirtschaftlich viel besser leben. Das steht ganz im Gegensatz zum Verhalten mancher studierten Augenoptiker. Deren Vorkämpfer für die moderne Optometrie erzählen ihren Zuhörern allen Ernstes, man bräuchte die neuesten diagnostischen Geräte für viele zehntausend Euronen pro Stück. Natürlich auch noch den einen oder anderen Apparat für die exakte Verlaufskontrolle. Von der Technik natürlich State of the Art. Dafür leider auch ein wenig teurer. Unter Umständen auch noch mit obligatorischer Lizenzzahlung in Form einer Pauschale für jede mit dem Gerät durchgeführte Untersuchung. Mit solchen Methoden steuert man mit voller Kraft in den wirtschaftlichen Ruin. Denn zum Einen braucht der Augenoptiker keine Verlaufskontrollen durchzuführen. Weil nach einer eventuellen Diagnose mit Sicherheit ein Ophthalmologe die betreffenden Patienten zwecks Therapie übernimmt. Und die Diagnose ist den Augenoptikern untersagt. In Deutschland auch dann, wenn der Betroffene in den USA einen Kurs belegt hat, in dem er es gelernt hat. Übrigens ist den betreffenden deutschen Augenoptikern die Ausübung ihrer angeblich erworbenen Rechte anschließend auch in den USA nicht erlaubt.
Bleiben Sie als Augenoptiker auf dem Boden der Tatsachen, wenn sie ihr Angebot an Screeningmaßnahmen festlegen. Berücksichtigen sie vor allem, ob es für ihre Angebote auch Nachfrage gibt. Und hoffen sie nicht darauf, den ganz seltenen und genetisch bedingten visuellen Effekt mit dem exotisch klingenden Namen zu entdecken, den es in ihrem Bundesland insgesamt vielleicht nur zweimal gibt.
Denken sie dabei immer wieder an den Tankwart. Der verkauft keinen Single Malt Whisky aus den schottischen Highlands. Jedenfalls nicht die Nobelmarken, denn die würden bei ihm noch länger lagern als im Keller der Destille. An der Tanke lebt man gut von den sogenannten Funktionsalkoholen; in der Umgangssprache so benannt, weil mit ihnen jede Party irgendwie funktioniert. Kein normaler Tankwart beugt sich in den Motorraum ihres noblen Zwölfzylinders. Schon deshalb nicht, weil er Angst hat, dabei einen Kratzer auf die Front der sündhaft teuren Karre zu machen. Warum also sollten Sie sich als screenender Augenoptiker mit dem Erkennen von seltenen genetisch bedingten Abnormalitäten und Erkrankungen beschäftigen. Die meisten der Betroffenen wissen längst, dass sie davon betroffen oder der Risikogruppe zugeordnet sind. Die anderen hingegen sind so selten, dass gar nicht jeder Augenoptiker einen finden kann.
Umfang und Grenzen
Auch wenn in der deutschen Augenoptik Begriffe wie Primary Eye Care derzeit überaus „in“ sind, sollten Sie sich beim Screeningangebot zunächst auf das besinnen, was sie können und was von ihren Kunden auch akzeptiert oder nachgefragt wird. Der Begriff Primary Eye Care ist ein Schlagwort aus dem Marketing. So wie viele Autobauer heute ihren Motorblock in den bunten Werbebroschüren als Triebwerk apostrophieren. Deshalb kauft aber keine Autowerkstatt gleich ein hoch modernes Diagnosegerät für Flugzeug-Triebwerke. Selbst wenn an mancher Tankstelle Jet dran steht, wirkliche Jets kommen auch da nicht rein. Ebenso gehen wirklich kranke Patienten nicht zum Augenoptiker, sondern zum Augenarzt. Auch dann, wenn am Ladenlokal etwas von Primary Eye Care geschrieben steht.
Folglich benötigt man als Augenoptiker auch keine hoch technologisierten Diagnosegeräte. Die gibt es übrigens auch bei der überwiegenden Mehrzahl der US-amerikanischen Optometristen nicht. Natürlich verfügen die über Skiaskop und Ophthalmoskop und setzen diese Geräte auch regelmäßig ein. Selbstverständlich sind auch Spaltlampe, Ophthalmometer und Tonometer. Und für die Diagnostik benötigen sie noch ein Perimeter. Dann aber ist meist Schluss. Für den screenenden Augenoptiker in Deutschland ist ein Perimeter aus fachlicher Sicht kaum erforderlich, aus wirtschaftlicher sicher auch nicht rentabel. Das hängt ganz einfach vom Krankheitsbild des Glaukoms und der Sequenz der damit einhergehenden Veränderungen am Auge zusammen. Die strukturell zu beobachtenden Veränderungen gehen den funktionellen zeitlich weit voraus. Vollkommen unsinnig für Augenoptiker ist daher die Anschaffung eines Laser Scanning Tomographen. Solche Geräte dienen vielleicht der Selbstdarstellung, machen aber weder fachlich noch wirtschaftlich Sinn für einen Augenoptiker. Viel wichtiger und sinnvoller hingegen ist die Anschaffung eines binokularen indirekten Ophthalmoskops. Mit ihm kann man die meisten der strukturellen Veränderungen rechtzeitig gut erkennen.
Grundsätzlich hängt die Art der für ein Screening benötigten Geräte und Hilfsmittel natürlich von der Frage ab, auf bzw. nach was man screenen will. In der Diskussion innerhalb der Augenoptik geht es hauptsächlich um Glaukomscreening. Aber es ist eher unwahrscheinlich, dass eine Beschränkung auf das Glaukomscreening für einen zum Screenen entschlossenen Augenoptiker wirklich eine wirtschaftlich und fachlich sinnvolle Angelegenheit darstellt. Zunächst gibt es gar nicht so viele Glaukompatienten in Deutschland, die noch entdeckt werden können. Und um die kümmern sich vor allem auch noch die Ophthalmologen mit einigen Tausend Berufsangehörigen in diesem Land, die mit dem Screening als IGEL-Leistung und außerhalb der Praxisbudgets zusätzliches Einkommen generieren möchten.
Der Ophthalmologe hat nicht nur die höhere und in der Bevölkerung wesentlich anerkanntere fachliche Reputation. In seiner Praxis sind zudem auch alle für das Glaukomscreening, die Therapie sowie die Verlaufskontrolle benötigten Instrumente vorhanden. Zudem wird er im Falle eines positiven Screenings bzw. im Falle eines Verdachts wegen der erforderlichen Diagnose benötigt. Im individuellen Fall sollte man daher als Augenoptiker zunächst abwägen, ob man mit seinem eigenen Screeningangebot in direkte Konkurrenz mit dem entsprechenden Segment der Ärzte treten möchte oder ob man eine Art Ergänzung dazu anbieten möchte. Diese Entscheidung hat selbstverständlich durchschlagende Auswirkungen auf alle anderen Beziehungen oder Kooperationsmöglichkeiten mit den in der Nähe tätigen Augenärzten. Die finanziellen Auswirkungen der Antwort auf die Frage der Abgrenzung sind für beide Parteien, sowohl für Augenoptiker als auch Augenärzte von enormer Bedeutung. Und die Reaktionen der Ophthalmologenschaft wird in der Praxis vergleichbar ausfallen mit dem Verhalten der Augenoptikerschaft gegenüber den fachfremden Anbietern von Fertigbrillen und Kontaktlinsen.
Das ist die harte wirtschaftliche Realität, an der kein noch so kluges Reden vorbei kommt. Schlussendlich muss jeder screenende Augenoptiker für sein eigenes Unternehmen entscheiden, ob er den umliegenden Ophthalmologen potenzielle Interessenten für ein Screening streitig machen möchte. Und ob er dafür im Gegenzug den Verlust von Patienten dieser Ärzte hinnehmen möchte. Denken Sie immer noch einmal nach, was Sie tun, wenn ein Versandhändler für Kontaktlinsen einen seiner Kunden zu Ihnen schickt, um die neue Stärke für die nächsten Linsen ausmessen zu lassen. Nur die Refraktionswerte werden gewünscht, keine Linsen oder sonst etwas, auch keine Beratung oder so. Nur eine schnelle Refraktion, vielleicht auch nur eine kostengünstige Überrefraktion über die alten Linsen.
Im Einzelfall haben besonders geltungsbedürftige Augenoptiker auch schon kostenlose Messungen des intraokularen Drucks offeriert. Allerdings nicht sehr lange, dann wurde das Tun meist gerichtlich untersagt. Aber das Beispiel zeigt, dass eine Abgrenzung zwischen kommerziellen und fachlichen Interessen in der täglichen Praxis vielfach sehr schwierig ist. Dies vor allem vor dem Hintergrund, dass die betroffenen Verbraucher in diesem Zusammenhang mit den an der Versorgung beteiligten Augenoptikern und Ophthalmologen in einem brisanten Dreiecksverhältnis stehen.
Die Interessenlagen stehen sich in zahlreichen Fragen gleich mehrfach diametral entgegen. Und während die Augenoptiker ihre Angebote auch marktschreierisch an die Öffentlichkeit bringen dürfen, ist der Ärzteschaft eine Werbung weitgehend untersagt. Vergessen werden sollte in diesem Zusammenhang auch nicht, dass die Augenoptiker über viele Jahre lang auffällige Patienten an einen Augenarzt geschickt haben. Das hat viele Jahre lang zum Wohle aller drei Parteien funktioniert. Erst als einige Augenoptiker begonnen hatten, ihre Screeningaktivitäten laut und aggressiv zu vermarkten bzw. in die Werbung zu bringen, entstand die heute vorherrschende kompromisslose Konfrontation zwischen den Berufsständen.
Screening nicht nur auf Glaukomverdacht
Interessanterweise sind neben dem Glaukom – das die betroffenen Patienten selbst übrigens gar nicht als Problem erkennen – andere visuelle Probleme für viele Patienten wesentlich störender. Trockene Augen und in der Folge Juckreiz und Brennen, vor allem bei der Bildschirmarbeit oder abends beim Fernsehen. Außerdem Visusminderungen aufgrund einer beginnenden Katarakt.
Beide Probleme treten im Alltag wesentlich häufiger auf und führen zudem bei den betroffenen Patienten zu ausdrücklich beklagten Beschwerden. Aber viele Augenoptiker kümmern sich darum nicht, screenen nicht danach und bieten auch keine Lösung an. Obwohl die betroffenen Patienten sich ihrer Probleme nicht nur bewusst sind, sondern für eine Lösung auch gerne zahlen würden. Dieser Umstand lässt vermuten, dass hinter vielen Screeningangeboten von Augenoptikern in Wirklichkeit eine Selbstdarstellung steckt. Unter dieser Prämisse aber ist der Konflikt mit der Ärzteschaft programmiert. Wer als Augenoptiker beispielsweise für jeweils ein oder zwei Wochen ein paar Fortbildungskurse absolviert, die von oder an Universitäten durchgeführt wurden, und hinterher lauthals in seiner Werbung behauptet, er wäre an verschiedenen Universitäten in mehreren Ländern ausgebildet worden, der muss sich eigentlich nicht mehr wundern, wenn er sich damit Ärger einhandelt. Unter solchen Voraussetzungen ist es recht schwierig, mit anderen zu kommunizieren oder gar zu kooperieren…
Parallel zu der vorgenannten Art von Augenoptikern existieren allerdings auch ein paar wenige, die mit ihren Screeningangeboten sehr weit gehen und dennoch keine Konfrontation mit den umliegenden Ophthalmologen heraufbeschworen haben. Auch wenn man im weißen Kittel, in praxisähnlichen Räumlichkeiten und mit einer an einem Ophthalmologen ähnlichen instrumentellen Ausrüstung arbeitet, muss man sich mit dessen Berufsgruppe nicht unbedingt im Kriegszustand befinden.
Da kommt es im Einzelfall ganz entscheident auf das individuelle Verhalten und die Einstellung an. Vor allem auch auf die Öffentlichkeitsarbeit und die Werbung. Dort, wo die Kooperation funktioniert, findet man jedenfalls keine marktschreierische Werbung, keine optometrische oder paramedizinische Leistungsangebote zum Nulltarif und auch keine Herabsetzung oder Abwertung der anderen Seite und ihrer Leistungen. Das ist konsequent. Denn der positiv gescreente Kunde eines Augenoptikers benötigt zur Abklärung des positiven Screeningresultats einen Ophthalmologen. Sonst ist ein Screening sinn- und nutzlos. Wenn jemand aber für mich als Anbieter und meine Leistung unabdingbar ist, um am Ende zum Erfolg zu gelangen, dann hat es absolut keinen Sinn, diesen Menschen oder seine Gruppe – auf welche Art auch immer – abzuwerten. Denn eine solche Abwertung schadet schlussendlich mir und meiner Arbeit. Ebenso ist es schizophren, meine Unabhängigkeit von diesem Menschen zu beteuern. Denn die eigene Handlungsweise im Anschluss an jedes positive Screeningergebnis widerlegt meine Beteuerung immer wieder aufs Neue. Screening durch Augenoptiker kann nur in Kooperation mit der Ophthalmologenschaft erfolgreich sein. Denn nur ein Augenarzt kann eine Erkrankung diagnostizieren, die früh erkannt und damit rechtzeitig verhindert werden soll.
Instrumentelle Ausstattung
Vor dem vorgenannten Hintergrund sollen nur diejenigen Instrumente und Hilfsmittel ausführlicher erklärt werden, die für das Screening durch Augenoptiker sinnvoll erscheinen. Bei den darüberhinaus gehenden wird lediglich kurz erklärt, warum ihr Einsatz durch Augenoptiker wenig sinnvoll ist.
Vom Vorhandensein einer Spaltlampe und eines Ophthalmometers wird ausgegangen. Dabei ist eine Spaltlampe unabdingbar. Sie gilt als das wichtigste Instrument, sowohl in der Kontaktlinsenanpassung als auch in der Augenheilkunde. Die Spaltlampe ist auch beim Glaukomscreening von großer Bedeutung, wie wir in den vorangegangenen Teilen dieser Serie bei der Aufzählung der verschiedenen Glaukomarten gesehen haben.
Darüberhinaus sollten ein Set Amsler-Karten, ein Tonometer sowie ein Ophthalmoskop vorhanden sein. Wählt man ein indirektes Ophthalmoskop oder will man die Fundusbeobachtung auch mit Hilfe der Spaltlampe durchführen, dann sind dafür zusätzlich noch besondere Ophthalmoskopierlinsen erforderlich. Auf dem Markt werden für alle Geräte- und Instrumententypen sowohl einfache als auch leistungsfähigere Varianten angeboten.
Die Entscheidung für das eine oder andere Gerät hängt sowohl von den Vorlieben ab, als auch vom Umfang und Ausmaß, in dem man das Screening betreiben will. Nicht zuletzt von der Antwort auf die Frage, ob man mit dem Screening vor allen Dingen wirtschaftliche Erfolge durch das Dienstleistungsangebot anstrebt oder lediglich eine weiter reichende Kompetenz dokumentieren möchte. Unter diesem Gesichtspunkt sollte man sich auch für oder gegen die Anschaffung eines Perimeters entscheiden.
Tonometer
Es gibt heute eine Vielzahl von Tonometern auf dem Markt. Sie unterscheiden sich in zwei grundverschiedenen Arten: normale (Kontakt-)Tonometer und Non-Kontakt-Tonometer. Für die Augenoptiker sind vor allem die Non-Kontakt-Tonometer interessant, weil sie während des Messvorgangs keine Anästhesie der Cornea erfordern.
Das Prinzip des Non-Kontakt-Tonometers wurde von dem Unternehmen American Optical Company in den 70er Jahren erstmals in Form eines marktreifen Instruments realisiert. Die betreffende Gerätesparte wurde von neuen Eigentümern später als Reichert Instruments fortgeführt. Neben den Geräten von Reichert gibt es zwischenzeitlich eine Vielzahl von entsprechenden Non-Kontakt-Tonometern auf dem Markt. Für ein entsprechendes Gerät muss man heute etwas weniger als 10000 Euro investieren. Die Geräte arbeiten nach dem Applanations-Prinzip nach Goldmann. Nach den Non-Kontakt-Tonometern kamen später noch kleinere und handlichere Instrumente auf den Markt, die mittels Ultraschall messen. Sie erfordern allerdings wiederum den direkten Kontakt einer Messprobe mit der Cornea und somit eine Anästhesie. Zuletzt kamen auch kleine, handliche Tonometer auf den Markt, die von den Patienten selbst für Messungen benutzt werden können. Sie sind vor allem für Fälle entwickelt worden, in denen ein Tagesprofil des Augeninnendrucks erforderlich ist.
Das erste brauchbare Tonometer war das im Jahre 1905 von dem norwegischen Ophthalmologen Hjalmar August Schiötz vorgestellte Indentationstonometer. Bei der Konstruktion drückt ein mit Gewichten beschwertes Metallstäbchen die Hornhaut ein; anhand der Eindrucktiefe wird der intraokulare Druck bestimmt. Die Messung wird am liegenden Patienten durchgeführt. Dadurch ergeben sich im Vergleich mit der Messung mit dem später eingeführten Applanations-Tonometer nach Goldmann, das bei sitzendem Patienten angewendet wird, um knapp 5mm Hg höhere Messwerte für den Augeninnendruck.
Das Applanations-Tonometer nach Goldmann verwendet einen kreisförmigen Messkörper mit einem Durchmesser von 4mm und ebener Oberfläche. Dieser wird im Verlauf des Messvorgangs gegen die Cornea gedrückt wird erzeugt dadurch eine Abflachung (Applanation). Anhand der dazu erforderlichen Kraft lässt sich der Augeninnendruck ermitteln. Augeninnendruck und Rigidität der Cornea wirken dem Druck des Messkörpers entgegen.
Ist die normale Rigidität und/oder Dicke der Cornea verändert, beispielsweise durch eine refraktive Chirurgie an der Cornea, der sich ein Patient zu früherer Zeit unterzogen hat, so erhält man dadurch falsche Messwerte für den intraokularen Druck.
Ein LASIK- oder LASEK-Eingriff hat eine Reduktion der Rigidität der Cornea zur Folge und führt deshalb zu einem ermittelten Druckwert, der vergleichsweise niedriger liegt als der tatsächliche Augeninnendruck. Dadurch entsteht eine Gefahr, ein Glaukom zu übersehen bzw. in seinem Ausmaß zu unterschätzen. In der Praxis existieren spezielle Korrekturtabellen für Patienten, die sich einer refraktiven Chirurgie unterzogen haben. Die Korrekturwerte sind abhängig von der Hornhautdicke bzw. der Dicke des Hornhautflaps.
Sowohl die Indentations-Tonometrie nach Schiötz als auch die Applanations-Tonometrie nach Goldmann erfordern eine Anästhesie der Cornea und scheiden deshalb für eine Anwendung durch Augenoptiker aus. Beim praktischen Einsatz von Tonometern – egal ob Kontakt- oder Non-Kontakt-Tonometern, muss beachtet werden, dass die Geräte in regelmäßigen Abständen (in der Regel alle zwei Jahre) geeicht werden müssen. Das Fehlen einer Eichmarke wird in Deutschland als Ordnungswidrigkeit geahndet.
Ophthalmoskop
Wird beim Glaukomscreening lediglich eine Tonometrie durchgeführt, so wird etwa die Hälfte aller Glaukome nicht entdeckt. Diese Tatsache war auch einer der Hauptstreitpunkte im sogenannten Screeningprozess, der bis zum Bundesverfassungsgericht ausgetragen wurde. Mit der Gesichtsfeldmessung können zwar auch die verbliebenen Glaukome entdeckt werden; allerdings erst dann, wenn sie bereits bleibende Schäden verursacht haben.
Beim Screening geht es aber um die rechtzeitige Verhinderung von Schäden. Mit Hilfe der Ophthalmoskopie können Veränderungen an der Retina im Bereich der Papille frühzeitig erkannt werden. Die entsprechenden anatomischen Veränderungen am Sehnervenkopf gehen den funktionellen Schäden zeitlich voraus. Zu den beobachtbaren Veränderungen, die eine Glaukomentstehung vermuten lassen, zählen insbesondere abnormale Größe und Form der Papille, abnormale Größe und Form des neuroretinalen Randsaums, eine Papille mit übermäßig starker Exkavation, am Papillenrand stark abknickende Blutgefäße, Atrophien im parapapillären Bereich, atypische Färbungen oder Blutungen in der Region des neuroretinalen Randsaums.
Die entsprechenden Veränderungen lassen sich sicherlich mit einer Funduskamera dokumentieren. Für Augenoptiker wäre hier allerdings ein Gerät erforderlich, welches auch ohne Pupillenerweiterung eingesetzt werden kann, also eine sogenannte Non-Mydriatic-Fundus-Camera. Der hohe Preis einer Funduskamera verhindert ihren Einsatz durch Augenoptiker allerdings vielfach.
Günstiger und oft besser kommt man mit einem Ophthalmoskop ans Ziel. Allerdings erfordert die Ophthalmoskopie sehr viel Übung und Erfahrung, bevor man mit ihr brauchbare Resultate erhält. Auch die Kooperation mit dem zu Untersuchenden, vor allem die erforderlichen Anweisungen, muss man sich erst erarbeiten und sie dann automatisieren. Eine Funduskamera ist vor allem für die Verlaufskontrolle der Veränderungen sinnvoll; die aber ist primär Sache des behandelnden Ophthalmologen. Für das Screening durch Augenoptiker bieten sich zwei verschiedenen Ophthalmoskopierverfahren an: die direkte und die indirekte Ophthalmoskopie.
Das generelle Problem bei der Ophthalmoskopie besteht darin, dass man als Untersucher sehr viel Erfahrung benötigt, um das Verfahren hilfreich und aussagekräftig einsetzen zu können. Erfahrung einmal auf dem Sektor des Umgangs mit dem Instrument, beim Einsatz an einem mehr oder minder fremden Menschen, den man mit der starken Lichtquelle des Gerätes zudem noch übermäßig blendet und dem man – zumindest bei der direkten Ophthalmoskopie – doch sehr nahe auf den Pelz rückt.
Erfahrung braucht es aber auch bei der anschließenden Beurteilung und Einschätzung der zu beobachtenden Eindrücke. Wer den erstgenannten Teil des Problems nicht perfekt beherrscht und die betroffenen Patienten zur Kooperation bewegen kann, der hat beim zweiten Teil keine Chancen. Denn mit dem Sammeln von Erfahrungen kann man erst beginnen, wenn der Umgang mit dem Instrument und das Zusammenspiel mit den Patienten perfekt funktionieren. Das Problem dabei ist, dass man die Sache nicht mit typischen Versuchspersonen oder Bekannten wieder und immer wieder trainieren kann. Denn die verhalten sich vollkommen anders, wesentlich „zahmer“ und folgsamer als fremde Personen.
Zumeist sind Augenoptiker in Deutschland im Verlauf ihrer Ausbildung nur mit der direkten Ophthalmoskopie in Kontakt gelangt. Wirkliche Veränderungen oder Schäden am Augenhintergrund konnten im Verlauf der Ausbildung in aller Regel nicht beobachtet werden. Dazu bedarf es des Patientenstamms einer angeschlossenen Klinik. Dann könnte man auch das Verhalten gegenüber fremden Personen üben bzw. im Laufe der Zeit erlernen.
Moderne Ophthalmoskope haben im Vergleich mit früheren bessere Optiken und bessere, hellere Beleuchtungssysteme. Wenn Sie mit der Anschaffung eines Ophthalmoskops liebäugeln, dann kaufen sie ein modernes Gerät und nicht ein von der Entwicklung überholtes Gebrauchtgerät. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Generationen sind in der praktischen Anwendung enorm.
Ein gutes Beleuchtungssystem bringt seine Leistung aber nur in Verbindung mit einer ausreichenden und stabilen Stromversorgung. Ein Gerätehandgriff mit Kabelanschluss an einem regelbaren Trafo oder besser noch mit Lichtleiter, ist einer Lösung mit Akku- Batteriehandgriff deutlich überlegen. Die Batterien lassen im Laufe des Gebrauchs deutlich nach, die Akkus ebenfalls; zudem altern sie generell.
Mit der indirekten binokularen Ophthalmoskopie betritt man im Vergleich mit der direkten Ophthalmoskopie eine andere Welt. Die binokulare Ausführung des Instruments, das vom Untersucher mit Hilfe eines Stirnbandes am Kopf getragen wird, ermöglicht eine stereoskopische Beobachtung des Augenhintergrundes und damit differenziertere Beurteilungen. Allerdings erhält man bei dieser Art der Ophthalmoskopie ein umgekehrtes Bild des Augenhintergrundes. Zumindest in der Anfangszeit ist dies stark gewöhnungsbedürftig. Hat man sich aber erst daran gewöhnt, wird man durch die erweiterten Beobachtungsmöglichkeiten mehr als entschädigt.
Während der Untersucher bei der direkten Ophthalmoskopie aufgrund des erforderlichen geringen Abstandes zum Untersuchenden fast in diesen hinein kriecht, wird die indirekte Ophthalmoskopie mit einem Abstand von etwa 40 cm durchgeführt. Unmittelbar vor das zu untersuchende Auge wird eine spezielle Ophthalmoskopierlinse gehalten. Über die Auswahl der Dioptrienzahl dieser Linse lassen sich die Vergrößerung und die Größe des Gesichtsfeldes bei der Beobachtung variieren. Eine höhere Dioptrienzahl reduziert die Vegrößerung und erhöht gleichzeitig die Größe des Gesichtsfeld. Gute Ophthalmoskopierlinsen kosten – je nach Art – zwischen 200 und 400 Euro pro Stück.
Für die Funduskopie mit dem Spaltlampenmikroskop, die vom Untersucher ebenfalls binokular vorgenommen werden kann, gibt es spezielle Linsen, die sich von denen für die Verwendung mit dem indirekten Ophthalmoskop unterscheiden.
Amsler-Karten
Die Amsler-Karten wurden von dem schweizerischen Ophthalmologen Marc Amsler entwickelt. Sie werden nicht für das Glaukomscreening eingesetzt, sondern zur qualitativen Beurteilung des Sehens bzw. der Erkennung und Beurteilung von Sehstörungen bei Veränderungen und Erkrankungen der Macula. Mit Hilfe der Amsler Karten können betroffene Patienten ihre Sehstörungen im Bereich der Macula auch selbst wahrnehmen.
Vor allem in der Anfangsphase von Maculaveränderungen kann die Verwendung der Amsler Tafeln eine große Hilfe darstellen. Denn während die Veränderungen in der Macularegion bei der Beobachtung mit dem Ophthalmoskop zu dieser frühen Zeit vielfach nur andeutungsweise oder in zarter Ausprägung zu erkennen sind, geben die Karten ein klares Bild von den funktionellen Einbußen, die von ihnen verursacht sind.
Die Anwendung der Karten ist in der Praxis recht einfach. Das Set besteht aus sieben Pappkarten mit jeweils unterschiedlichen aufgedruckten Gittermustern sowie einem zentralen Fixierpunkt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle benötigt man lediglich die erste Karte des Sets.
Der Prüfling wird angewiesen, das Muster auf der Karte unter exakt vorgegebenen Bedingungen zu beobachten und dabei den wahrgenommenen Seheindruck mitzuteilen. Anhand der beschriebenen Fehler und Verzerrungen innerhalb des wahrgenommenen Gittermusters lassen sich die Beeinträchtigungen des Sehens qualitativ beurteilen. Die den Karten beigefügten Erläuterungen geben sogar Hinweise für die Differentialdiagnostik, die aber den screenenden Augenoptiker nicht interessieren müssen. Die Amsler-Karten erfassen bei vorschriftsmäßiger Anwendung einen Bereich der Netzhaut von 20°; dies entspricht einer Entfernung von 5,36 mm.
Von entscheidender Bedeutung für die Aussagekraft der Antworten bei der Verwendung der Amsler-Karten sind das Einhalten der genannten Bedingungen sowie die dem Patienten gegebenen Anweisungen. Vor allem die erforderliche exzentrische Beobachtung ist für viele ungewohnt und entsprechend geben sie immer wieder die Fixierung auf den Punkt in der Kartenmitte auf. Aber dem Kartenset liegen entsprechende Anweisungen und Erklärungen ebenso bei wie ein entsprechender Block mit Formularen für die Auswertung bzw. Beschreibung der gewonnenen Seheindrücke. Ein Amsler Set kostet etwa 150 Euro.
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