Serie: Optimales Binokularsehen, Teil 4

Einfluss der monokularen Korrektion auf das Binokularsehen

In den letzten beiden Teilen dieser Serie wurde ausführlich das Binokularsehen und seine Qualitätsstufen besprochen. Das Wissen um die verschiedenen Qualitätsstufen, sowie deren Abhängigkeiten von der Abbildung ins Auge sowie der Bildverarbeitung sind erforderlich, um die Einflüsse der nachfolgend beschriebenen Faktoren zu verstehen.

Der erste Faktor, der allein einen Teil dieser Serie füllt, ist der unter- oder unkorrigierte Astigmatismus. Der überkorrigierte Astigmatismus ist seltener anzutreffen, verhält sich dann jedoch ähnlich wie der unterkorrigierte Astigmatismus und soll daher nicht weiter besprochen werden.

3 Auswirkungen eines unter- oder unkorrigierten Astigmatismus auf das Binokularsehen
Eine häufig vertretene Arbeitsregel in der Refraktionsbestimmung lautet: „Eine astigmatische Fehlsichtigkeit sollte immer so schwach wie möglich korrigiert werden. Ein Zylinder, der die Sehschärfe nicht steigert, sollte nicht verordnet werden.“
Diese Arbeitsregel resultiert aus den, in einigen Fällen als ungünstig empfundenen, Abbildungseigenschaften astigmatischer Korrektionen. So werden in einigen Fällen, insbesondere bei schiefen Achslagen, Objektkanten verkippt wahrgenommen. Größenverhältnisse verändern sich oder Schaukeleffekte treten auf. Im Extremfall werden die Bilder so stark verändert (anamorphotische Verzeichnung), dass die Fusion unmöglich wird. Jedoch sind diese Unverträglichkeiten selten, so dass es fraglich ist, ob man die zuvor genannte Arbeitsregel auf jedwede astigmatische Korrektion anwenden darf. Insbesondere dann, wenn sich durch einen unter- oder unkorrigierten Astigmatismus Einschränkungen im Binokularsehen oder bei der Verträglich- keit von Brillengläsern ergeben sollten.
3.1 Auswirkungen eines unkorrigierten Astigmatismus auf die Sehschärfe, die Stereopsis und die Verträglichkeit der Korrektion
Die Auswirkungen einer unter- oder unkorrigierten astigmatischen Fehlsichtigkeit auf die monokulare Sehschärfe wurden empirisch ermittelt und wie unten beschrieben ausgewertet. Dabei muss beachtet werden, dass nicht alle astigmatischen Fehlsichtigkeiten sich gleich auf die Sehschärfe auswirken. Bei schief orientierten Hauptschnitten wird die Sehschärfe anders beeinträchtigt als bei horizontalen oder vertikalen Hauptschnitten. Auch besteht ein Unterschied, ob der Proband mit dem Kreis kleinster Verzerrung (kurz KKV) sieht oder mit einer Bildlinie.
Die Zusammenhänge in der Tabelle und auch die nachfolgend beschriebene Faustformel gehen von senkrecht und waagerecht liegenden Hauptschnitten (rectus oder inversus) sowie von einem symmetrischen Astigmatismus mixtus aus. Es wird also mit dem KKV gesehen.
Hierbei gilt die Faustformel:
Eine Dioptrie astigmatischer Fehlsichtigkeit halbiert die Sehschärfe.
In der Praxis zeigt sich häufig, dass die so geschätzten astigmatischen Fehlsichtigkeiten weit neben den tatsächlichen Verhältnissen liegen. Die astigmatischen Fehlsichtigkeiten sind meist stärker, als es die Faustformel vermuten ließe. Dies mag allein schon daran liegen, dass ein maximaler Visus von 1,0 von vielen Probanden deutlich übertroffen wird.
Wie sich ein un- oder unterkorrigierter Astigmatismus auf die Sehschärfe und das Binokularsehen auswirken kann, lässt sich auch anhand eines Vortrages von Professor Diepes einschätzen. Diesen Vortrag hielt er 2004, anlässlich des Jahreskongresses der Internationalen Vereinigung für Binokulare Vollkorrektion, in Lahnstein.
Der Titel war: „Mögliche Auswirkungen von monokularen Refraktionsfehlern auf das Binokularsehen“. Diepes stellte dar, dass es in der Refraktionsbestimmung eine Menge Fehlermöglichkeiten gibt. Fehler die unvermeidbar sind, wie z.B. Fehler durch die Abbildungstiefe des Auges. Jedoch auch Fehler, auf die wir Einfluss nehmen können.
Ein Teil des Vortrages befasste sich mit der Frage, wie sich größere Refraktionsfehler auf die Stereopsis auswirken. Betrachtet wurde die Auswirkung sphärischer und astigmatischer Fehler (Achse 90°). Es wurde festgestellt, dass sich beide Fehlsichtigkeiten annähernd gleich auf die Stereopsis auswirken. Die Qualität der Stereopsis wurde dabei immer durch das schlechtere Auge bestimmt.
Ein weiterer Teil des Vortrages befasste sich mit der Auswirkung kleinerer Fehler. Untersucht wurde die Auswirkung eines nicht korrigierten Astigmatismus auf die Sehschärfe (den Visus). Hierbei wurde festgestellt das …:
  • Zylinder von 0,25 dpt bei ca. 65% der Probanden den Visus nicht beeinträchtigen und ca. 20% der Probanden auch subjektiv keine Verbesserung empfinden.
  • Zylinder von 0,5 dpt bei ca. 30% der Probanden den Visus nicht beeinträchtigen und ca. 10% auch subjektiv keine Verbesserung empfinden.
  • Zylinder von 0,75 dpt bei ca. 10% der Probanden den Visus nicht beeinträchtigen, dieser subjektiv aber als Verbesserung empfunden wird.
  • Zylinder von 1,0 dpt bei ca. 5% der Probanden den Visus nicht beeinträchtigen, dieser subjektiv aber als besser empfunden wird.
Zwischenergebnis:
Kleinere, unkorrigierte Astigmatismen beeinträchtigen nicht zwingend die Sehschärfe. Bei 5% der Probanden führt ein unkorrigierter Astigmatismus von 1 dpt nicht zur Einschränkung der Sehschärfe.
Sphärische und astigmatische Fehlsichtigkeiten (Achse 90°), beeinträchtigen die Stereopsis gleichermaßen. Das schlechtere Auge bestimmt dabei die Qualität der Sehleistung.
Im selben Vortrag ging Diepes auf eine Diplomarbeit von Michaela Feind (1989) ein. In dieser Diplomarbeit wurde untersucht, welchen Einfluss kleine Fehler auf die Verträglichkeit von Einstärkenbrillen haben (Studie zum Thema Fertigbrillen). Die Testpersonen hatten einen Visus von mindestens 0,8, einen Astigmatismus von max. 1 dpt und wurden nur monokular korrigiert. Es lagen jedoch keine binokularen Anomalien vor. Der Stereogrenzwinkel betrug max. 4’.
An die Testpersonen wurden folgende Brillen abgegeben:
  • Brille 1 = astigmatische Vollkorrektion, eingearbeitet nach Augendrehpunktforderung.
  • Brille 2 = sphärische Vollkorrektion nach Augendrehpunktforderung.
  • Brille 3 = sphärische Vollkorrektion mit 3mm Höhenfehler auf einer Seite.
Alle 3 Probandengruppen trugen die Brillen 4 Wochen. Es zeigten sich folgende Ergebnisse:
  • 13% der Probanden mit Brille 1, hatten nach 1 Woche noch Beschwerden, 5% hatten nach 4 Wochen noch Beschwerden.
  • 63% der Probanden mit Brille 2 hatten nach 1 Woche noch Beschwerden, 71% nach 4 Wochen noch Beschwerden.
  • 75% der Probanden mit Brille 3 hatten nach 1 Woche noch Beschwerden, 83% nach 4 Wochen noch Beschwerden.
In dieser Arbeit zeigte sich deutlich, dass über 70% der astigmatisch fehlsichtigen Probanden, die nur sphärisch vollkorrigiert wurden, nach mehreren Wochen Tragezeit dieser Korrektion, über asthenopische Probleme klagten. Nur 5% der Probanden, die astigmatisch vollkorrigiert wurden, klagten nach derselben Tragezeit ihrer Korrektion noch über asthenopische Beschwerden
Fasst man die Arbeiten von Diepes und Feind zusammen, zeigt sich folgendes weiteres Zwischenergebnis:
Kleinere astigmatische Fehlsichtigkeiten wirken sich zum Teil nicht Sehschärfe mindernd aus. Kleine astigmatische Fehlsichtigkeiten setzen jedoch die Verträglichkeit einer Korrektion deutlich herab und beeinträchtigen die Qualität der Stereopsis.
Übertragen auf die Augenglasbestimmung stellen sich folgende Fragen:
    • 1. Kann ein Refraktionsverfahren, das nur die Sehschärfe als Korrektionskriterium verwendet, zur astigmatischen Vollkorrektion führen?
    • 2. Darf eine astigmatische Unterkorrektion abgegeben werden? Welche Probleme, außer den eben genannten, resultieren aus einer astigmatischen Fehlkorrektion?
3.2 Vergleich monokularer Refraktionsmethoden
  • 3.2.1 Die Kreuzzylinder- Methode
Die in der Praxis am häufigsten angewandte monokulare Messmethode ist die Kreuzzylinder-Methode. Sie eignet sich sehr gut, getragene Korrektionen in die Messbrille einzusetzen und abzugleichen oder über objektive Messergebnisse einen Abgleich durchzuführen. Es sind keine speziellen Optotypen erforderlich, der Proband kann an normalen Sehzeichen überprüft werden. Auch ohne umfassendes Fachwissen ist der Ablauf der Methode schnell erlernbar und kann praktisch angewandt werden.
Die Methode arbeitet mit einem speziellen Messgerät, dem Kreuzzylinder (Abb. 1). Dieser hat in 2 Hauptschnitten entgegengesetzt gleich starke Scheitelbrechwerte. Die Wirkung wird nach der Stärke der Hauptschnitte gekennzeichnet. Z.B. Krz ±0,12, ±0,25, ±0,5. Der abgebildete Kreuzzylinder ist ein Stiel-Kreuzzylinder, wie man ihn beim Arbeiten mit einer Messbrille verwendet. Er hat die Stärke ±0,5. Seine Darstellung in der sphäro-zylindrischen Schreibweise ist sph +0,5 cyl –1,0. Die Wirkung beträgt in einem Hauptschnitt +0,5dpt im anderen Hauptschnitt –0,5dpt.
Damit der Kreuzzylinder wie beabsichtigt wirken kann (siehe Abbildung 2), ist als Fehlsichtigkeit ein symmetrischer Astigmatismus mixtus erforderlich. Die nachfolgende Abbildung zeigt, dass dann mit dem Kreuzzylinder in der richtigen Achslage der Astigmatismus reduziert wird und der Kreis kleinster Verzerrung (kurz KKV) auf der Netzhaut bleibt. Somit wird die Sehschärfe gesteigert.
Die Ausgangssituation ist ein symmetrischer Astigmatismus mixtus rectus, Größe 1 dpt. Beide Hauptschnitte befinden sich im Abstand von jeweils 0,5 dpt vor und hinter der Netzhaut. Die waagerechte Bildlinie aus dem 90° Hauptschnitt liegt 0,5 dpt vor der Netzhaut. Der Hauptschnitt ist myop. Die senkrechte Bildlinie aus dem 0° Hauptschnitt liegt 0,5 dpt hinter der Netzhaut. Der Hauptschnitt ist hyperop.
In der Abbildung 2 wird der Kreuzzylinder ±025 A 0° vorgehalten. Das entspricht einer sphäro-zylin-drischen Kombination von sph +0,25 cyl –0,5 A 0°. Die Hauptschnittswerte des Kreuzzylinders sind +0,25 dpt in 0° und –0,25 dpt in 90°.
Beide Bildlinien werden um jeweils 0,25 dpt auf die Netzhaut zu verschoben. Der KKV bleibt auf der Netzhaut. Der Astigmatismus wird von 1,0 dpt auf 0,5 dpt reduziert, die Sehschärfe steigt.
In der unteren Abbildung wird der Kreuzzylinder mit der um 90° falschen Achslage vorgehalten. Der Hauptschnitt 90° erhält jetzt +0,25 dpt, der Hauptschnitt 0° –0,25 dpt. Somit verstärkt sch der Astigmatismus von 1 dpt auf 1,5 dpt. Die Sehschärfe wird geringer.
Ergebnis:
Der Kreuzzylinder wird als sphäro-zylindrische Glaskombination eingesetzt, sph +0,25 cyl –0,5 A 0°. Der astigmatische Restfehler beträgt dann 0,5 dpt. Durch nochmaliges Vorhalten des Kreuzzylinders in der gleichen Achslage lässt sich der Astigmatismus auf 0 reduzieren. Die Sehschärfe steigt nochmals. Der Kreuzzylinder wird gegeben und verrechnet. Vollkorrektion sph +0,5 cyl –1,0 A 0°
Was aber passiert, wenn der refraktive Zustand kein symmetrischer Astigmatismus mixtus ist? Nehmen wir an, ein Proband ist 30 Jahre alt, hat einen Astigmatismus myopicus simplex von 1 dpt und eine Sehschärfe ohne Korrektion von 1,25. Der Proband gehört zu den 5% von Menschen, bei denen die astigmatische Fehlsichtigkeit die Sehschärfe nicht beeinträchtigt (siehe oben). Zudem ist es der Proband seit ca. 30 Jahren gewohnt mit einer Bildlinie zu sehen.
Bei der Bestimmung des besten sphärischen Glases (kurz BSG) nimmt der Proband kein Glas an. Ergebnis: Es bleibt beim Astigmatismus simplex, der gewünschte symmetrische Astigmatismus mixtus lässt sich nicht erzeugen. Das Vorhalten des Kreuzzylinders (Abbildung 3) in der Achslage 0° = Lage 1, reduziert den Astigmatismus auf 0,5 dpt. Gleichzeitig wird die hintere Bildlinie um 0,25 dpt myop.
Ein Vergleich zweier Faustregeln zeigt, warum die Sehschärfe nicht steigt:
  • Faustregel 1: Eine Myopie von 0,5 dpt halbiert den Visus.
  • Faustregel 2: Ein Astigmatismus von 1 dpt halbiert den Visus.
Im vorliegenden Beispiel wird der Astigmatismus um 0,5 dpt reduziert (= Steigerung der Sehschärfe) und gleichzeitig eine Myopie der hinteren Bildlinie von 0,25 dpt erzeugt (= Minderung der Sehschärfe). Die Sehschärfe bleibt unverändert, da sich die Effekte aufheben.
Das Vorhalten des Kreuzzylinders in der Achslage 90° = Lage 2, vergrößert den Astigmatismus auf 1,5 dpt. Jedoch ist der Proband in der Lage sich die hintere Bildlinie auf die Netzhaut zu akkommodieren. Somit hat der Proband seinen gewohnten Seheindruck, mit der hinteren Bildlinie.
Es zeigt sich folgendes Ergebnis:
  • Das Vorhalten des Kreuzzylinders in der richtigen Achslage führt nicht zur Steigerung der Sehschärfe. Die Vorhaltebefragung mit Achslage 0° ist somit ohne Erfolg.
  • Das Vorhalten des Kreuzzylinders in der falschen Achslage führt nicht zur Steigerung der Sehschärfe. Die Vorhaltebefragung mit Achslage 90° ist somit ohne Erfolg.
  • Die Wendebefragung zwischen den Achslagen 0° und 90° ergibt Gleichheit der Sehschärfen, da die Myopie der hinteren Bildlinie in Achslage 0° einen ähnlichen Seheindruck ergeben kann, wie die Steigerung des Astigmatismus auf 1,5 dpt in der Achslage 90° und Akkommodation auf die hintere Bildlinie.
  • Da die Sehschärfe ohne Korrektion schon 1,25 beträgt und sowohl Vorhaltebefragung als auch Wendebefragung keinen Hinweis auf einen Astigmatismus ergeben, bleibt dieser unkorrigiert.
Zwischenergebnis:
Bei vorliegendem Astigmatismus myopicus simplex ist es möglich, dass die Kreuzzylinder-Methode den Astigmatismus nicht aufdeckt. Weder mit der Vorhaltebefragung noch mit der Wendebefragung ist eine Vollkorrektion zu erzielen.
3.2.2 Die Zylinder-Nebel- Methode
Die Zylinder-Nebel-Methode ist in der Praxis deutlich seltener anzutreffen als die Kreuzzylinder-Methode. Das mag daran liegen, dass die Methode gute theoretische Refraktionskenntnisse erfordert, um sie ausführen zu können. Das mag auch daran liegen, dass spezielle Prüffiguren (Strahlenfiguren, Abbildung 4) erforderlich sind oder aber dass die Methode nicht dazu geeignet ist eine getragene Korrektionen abzugleichen. Auch dass die Methode viel langsamer sein soll als die Kreuzzylinder-Methode ist eine weit verbreitete Meinung und kann so zu ihrer Ablehnung beitragen. (Sollten Sie sich die Strahlenfigur Abb 4. anschauen und sehen dabei einige Striche schwärzer, nehmen Sie die Auswirkung eines nicht oder nicht richtig korrigierten Astigmatismus wahr)
Wer die Vorzüge dieser Methode jedoch einmal kennen gelernt hat, wird sie häufig anwenden und astigmatische Fehlsichtigkeiten, auch im Falle des oben beschriebenen Astigmatismus simplex, korrigieren.
Die Zylinder-Nebel-Methode arbeitet mit den schwärzesten Lagen in einer Prüffigur und ist unabhängig von der Sehschärfe. In der Abbildung 5 ist die Wahrnehmung einer Strahlenfigur bei einem Astigmatismus myopicus simplex rectus von 1 dpt dargestellt. Dazu wurde eine Digitalkamera „fehlsichtig“ gemacht. Es könnte die Wahrnehmung eines Probanden sein, der eine Sehschärfe mit dem BSG von 1,25 aufweist und bei dem mit dem Kreuzzylinder kein Astigmatismus zu finden war (siehe oben). Die senkrechte Linie in der Figur hebt sich deutlich schwärzer von den anderen Strichen ab. Der Astigmatismus kann nicht übersehen werden.
Der große Vorteil der Zylinder-Nebel-Methode besteht in der Unabhängigkeit von der Sehschärfe und der Darbietung im Simultankontrastverfahren.
Der Proband muss nur beurteilen, welche Striche dunkler, schwärzer sind oder ob alle Striche gleich schwarz erscheinen. Er kann dabei simultan (= gleichzeitig) alle Striche miteinander vergleichen und muss nicht, wie in der Kreuzzylinder-Methode, aus dem Gedächtnis vergleichen.
In den nachfolgenden Bildern werden die wichtigsten Arbeitsschritte im Ablauf einer Astigmatismuskorrektion mit der Zylinder-Nebel-Methode dargestellt. Betrachtet man sich die unterschiedlichen Wahrnehmungen des Probanden wird schnell deutlich, dass es für den Refraktionierenden von großem Vorteil ist, wenn er sich in die Seheindrücke des Probanden hineinversetzen kann. Er ist dann in der Lage, seine Fragen besser auf die Seheindrücke auszurichten.
Im Beispiel handelt sich um einen Astigmatismus myopicus simplex. Die Hauptschnitte liegen bei 30° und 120°. Begleitend zu den Seheindrücken sind darunter die Lagen der Bildlinien dargestellt.
Erster Arbeitsschritt:
Im ersten Arbeitsschritt (Abbildung 6a und 6b) soll der Proband in der Strahlenfigur die schwärzeste Lage beschreiben. Der Zustand des Astigmatismus myopicus simplex ist dabei gewollt. Der schwärzeste Bereich befindet sich unter der 30, passend zur Orientierung der Bildlinie auf der Netzhaut. Dieser Bereich stellt im weiteren Verlauf die Lage 1 dar. Die angrenzenden kurzen Striche erscheinen annähernd gleich dunkel. Sie müssen jedoch unbedingt in ihrer Schwärze befragt werden, um Zwischenlagen zu erkennen, da die Strahlenfigur nur alle 15° einen Strich aufweist. Im Beispiel ist der obere Strich (Richtung 18) etwas dunkler als der untere Strich. Somit ergibt sich für die schwärzeste Lage eine Tendenz knapp unter 30.
Zweiter Arbeitsschritt:
Im zweiten Schritt (Abbildung 7a und 7b) ist der Proband „genebelt“. Mit sph +0,5 dpt wurde ein Astigmatismus myopicus compositus erzeugt. Die hintere Bildlinie befindet sich 0,5 dpt vor der Netzhaut. Der Seheindruck ist schlechter. Es ist ein noch leicht dunklerer Bereich bei Lage 1 = Linie 30 zu erkennen. Der Bereich ist gegenüber der Schwärze aus Bild 1 deutlich blasser geworden. Das Arbeiten an diesen „schlechten Bildern“, ist ein Nachteil der Zylinder-Nebel-Methode.
Dritter Arbeitsschritt:
Im dritten Arbeitsschritt (Abbildung 8a und 8b) erfolgt der Zylinderstärkenabgleich. Der erste Zylinder wird in Unterkorrektion und der Achslage 30° eingesetzt (Der Strahlenkranz im Polatest ist so beschriftet, dass die Zahl über der schwärzesten Linie der einzusetzenden Achslage des Minus-Zylinders entspricht). Die Stärke des Minus-Zylinders beträgt im Beispiel 0,5 dpt. Mit diesem Glas ist der Seheindruck besser geworden und Lage 1 erscheint noch kräftiger als die anderen Linien. Die Verbesserung im Seheindruck muss resultieren, da der Astigmatismus verringert und der KKV Richtung Netzhaut verlagert wird. Der erste Zylinder wird bewusst in Unterkorrektion eingesetzt, da sich eventuell auftretende Achsfehler in Unterkorrektion am besten beseitigen lassen.
Vierter Arbeitsschritt:
Mit dem zweiten, auf –0,75 dpt verstärkten Zylinder, erscheint Lage 1 immer noch etwas dunkler als die anderen Linien (Abbildung 9a und 9b). Da sich Linie 1 immer noch dichter an der Netzhaut befindet, liegt Unterkorrektion vor. Die Zahlen sind noch deutlich verwaschen. Die verwaschenen Zahlen deuten darauf hin, dass der Proband noch ausreichend genebelt ist. Der Punkt hat kaum noch Verzerrungen. In diesem Zustand darf man nicht mehr nach einer schwarzen Linie fragen. Der Proband ist jetzt gefordert nach feinen Unterschieden zu suchen.
Mit der astigmatischen Vollkorrektion (Abbildung 10a und 10b), Zylinder –1,0 dpt, erscheinen die Striche annähernd gleich dunkel. Die Bildlinien beider Hauptschnitte befinden sich an einem Ort. Der Punkt erscheint schwärzer.
Perfekt gleich erscheint das Bild nicht. Die gesamte rechte Hälfte ist etwas dunkler als die linke Hälfte. Dieser Zustand ergibt sich bei astigmatischer Vollkorrektion mit leichtem Achsfehler. Es empfiehlt sich diesen Achsfehler später mit dem Kreuzzylinder zu korrigieren. Beim Achsabgleich ist die Kreuzzylinder-Methode der Zylinder-Nebel-Methode überlegen.
Fünfter Arbeitsschritt:
Mit einem leicht verstärkten Zylinder von –1,25 dpt, zeigt sich ein Schwärzeumschlag (Abbildung 11a und 11b). Es liegt Überkorrektion vor. Der Bereich unter der 12 = Lage 2 und der kurze Strich darunter erscheinen dunkler. Die Bildlinie der Lage 2 ist jetzt dichter an der Netzhaut. Da aus dem letzten Bild schon bekannt ist, dass ein kleiner Achsfehler vorliegt, ist ein exakter Schwärzeumschlag um 90° nicht zu erwarten gewesen.
Die Bilder zeigen, dass der Proband teils sehr intensive, teils sehr feine Unterschiede zu beobachten hat. Diese Unterschiede sollten durch die Fragestellung für den Probanden verständlich gemacht werden.
In der Praxis ergeben sich deutliche Unterschiede in der Anwendung beider Methoden. Nachfolgend sind diese Unterschiede aus meiner Sicht dargestellt.
Die Kreuzzylinder-Methode (kurz Krz-M):
  • Die Krz-M eignet sich zum schnellen Abgleich vorhandener Werte.
  • Liegt mit dem BSG ein symmetrischer Astigmatismus mixtus vor, funktioniert die Krz-M sehr sicher.
  • Die Krz-M ist schnell erlernbar. Selbst ohne fundiertes augenoptisches Wissen, sind die Arbeitsschritte sicher anzuwenden.
  • Die Krz-M ist sehr präzise in der Achslagenbestimmung.
Nachteile:
  • Bei vorliegendem Astigmatismus simplex kann die Methode versagen.
  • Die Arbeitsschritte arbeiten mit dem Sukzessivvergleich. Der Proband muss die Seheindrücke zeitlich gestaffelt, aus dem Gedächtnis vergleichen. Der Satz „Kann ich das andere noch mal sehen?“ ist jedem Refraktionisten bekannt.
  • Eine sichere Aussage über die refraktive Situation während der Messung ist nicht möglich. Es lassen sich somit schwer sinnvolle, in der Krz-M so nicht vorgesehene, Arbeitsschritte herleiten.
  • Probanden mit grauem Star, unsichere Probanden und auch Kinder sind mit der Krz-M schwierig zu refraktionieren.
Die Zylinder-Nebel-Methode (kurz ZNM)
  • Die ZNM eignet sich zur exakten Bestimmung einer astigmatischen Korrektion. Unabhängig von der Sehleistung.
  • Die ZNM arbeitet mit dem Simultanvergleich. Der Proband kann alle Striche gleichzeitig sehen und dabei die Unterschiede in der Schwärze beurteilen.
  • Mit der ZNM lassen sich zum Teil Hyperopien aufdecken, die in der Krz-M nicht aufzudecken sind.
  • Probanden mit grauem Star, unsichere Probanden und auch Kinder lasen sich mit der ZNM sehr gut refraktionieren.
  • An der Strahlenfigur kann auch eine getragene Korrektion sofort auf die astigmatische Vollkorrektion überprüft werden. Entweder die Striche sind gleich schwarz oder nicht.
  • An der Strahlenfigur lässt sich die Auswirkung eines Astigmatismus sehr deutlich darstellen. Diese Möglichkeit ist bei der Messung von Kindern sehr hilfreich, wenn man den Eltern Sachverhalte verdeutlichen möchte.
  • Die ZNM ist augenoptisch sehr gut nachvollziehbar. Da die Lage der Brennlinien indirekt für den Refraktionisten sichtbar ist, kann er die Wirkung eines Korrektionsschrittes nachvollziehen und entsprechend sinnvolle Arbeitsschritte einsetzen.
  • Mit gutem Anwenderwissen ist die Methode unübertroffen schnell.
Nachteile:
  • Es ist eine spezielle Prüffigur, eine Strahlenfigur erforderlich.
  • Der Refraktionist benötigt gutes Fachwissen, um die Methode sicher anzuwenden.
  • Die Achsbestimmung der astigmatischen Korrektion ist relativ ungenau.
  • Die Achskorrektur während der Anwendung der Methode ist sehr schwierig
  • Die Fragestellung muss sehr stark an dem Seheindruck des Probanden orientiert werden. Somit muss sich der Refraktionist in den Seheindruck des Probanden hineinversetzen können. Wer das Verfahren anwenden möchte, sollte unbedingt selbst als Proband, mit verschiedenen Fehlsichtigkeiten (künstliche RD’s), die Strahlenfigur gesehen haben.
Zwischenergebnis:
Nicht jede monokulare Fehlsichtigkeit lässt sich mit der Kreuzzylinder-Methode sicher refraktionieren. Die Zylinder-Nebel-Methode stellt eine gute Alternative dar und hilft insbesondere den Astigmatismus simplex nicht zu übersehen. In der Praxis ist eine Kombination beider Methoden zu empfehlen. Dabei sollte die Stärke des Zylinders mit der Zylinder-Nebel-Methode bestimmt werden und die Achse mit der Kreuzzylinder-Methode.
Empfehlung 1:
Man kann auch vollständig mit der Kreuzzylinder-Methode arbeiten und abschließend eine Strahlenfigur darbieten. Bei astigmatischer Vollkorrektion müssen die Striche gleichmäßig schwarz erscheinen.
Empfehlung 2:
Vor jeder subjektiven Refraktion ist es empfehlenswert eine objektive Messung durchzuführen um den Astigmatismus besser einschätzen zu können.
3.3 Mögliche Auswirkungen eines un- oder unterkorrigierten Astigmatismus
Astigmatische Unterkorrektion können deutliche Probleme verursachen. Insbesondere durch die Korrektion erzeugte Ungleichgewichte, wirken sich sehr negativ aus.
  • 1. Erhöhtes Amblyopierisiko bei einseitigem Astigmatismus.
  • 2. Die Qualität der Stereopsis ist beeinträchtigt.
  • 3. Suppressions- oder Exklusionserscheinungen in der Binokularkorrektion, sind in einigen Fällen Ausdruck einer astigmatischen Unterkorrektion.
  • 4. Ein Akkommodationsungleichgewicht kann resultieren
  • 3.3.1 Erhöhtes Amblyopierisiko bei einseitigem Astigmatismus
Liegt in der Kindheit, in der sensiblen Entwicklungsphase der Sehschärfe, ein unversorgter einseitiger Astigmatismus vor, besteht die große Gefahr, dass das schwächere Auge amblyop wird. Eine einseitige Beeinträchtigung muss unbedingt versorgt werden. Mit der sich entwickelnden Amblyopie geht auch eine Einschränkung des Binokularsehens einher.
3.3.2 Qualität der Stereopsis
Ein unterkorrigierter Astigmatismus, bei guter monokularer Sehschärfe, wird selten das relative Tiefensehen stören. Die grobe Stereopsis ist meist ungestört. Die höheren Qualitätsstufen der Stereopsis sind eher betroffen. Der Vergleich des Stereogrenzwinkels ohne und mit astigmatischer Vollkorrektion zeigt Unterschiede. Nach Diepes (siehe oben) wird die Qualität des Binokularsehens dabei vom schlechteren Auge bestimmt. In der Praxis ist es häufiger zu beobachten, dass ein unterkorrigierter Astigmatismus von 0,5 dpt, den Stereogrenzwinkel teils um 2 Stufen herabsetzt. Statt des möglichen Grenzwinkels von 30’’, werden nur 2’ erreicht.
Das Stereo-Sehgleichgewicht reagiert ebenfalls sehr empfindlich auf Abbildungsunterschiede. Kleinste Ungleichgewichte zeigen sich hier in einer Prävalenz. Alle Versuche, prismatisch an dieser Situation etwas zu ändern, müssen fehlschlagen.
3.3.3 Suppressions- oder Exklusionserscheinungen
In der Abbildung 12 sind die Seheindrücke des rechten Auges in normaler (oberes Bild) und invertierter Filterstellung (unteres Bild) am Kreuztest dargestellt. Das linke Auge soll vollkorrigiert sein, hat eine uneingeschränkte Wahrnehmung. Durch die Polarisationstrennung wird dem rechten Auge in Filter-Normalstellung der senkrechte Strich vom Kreuztest zugeordnet. Dieser erscheint dem rechten Auge schwarz. Das linke Auge sieht einen waagerechten schwarzen Balken. In der binokularen Wahrnehmung wird ein Kreuz mit gleich schwarzen Balken gesehen.
Bei invertierter Filterstellung wird dem rechten Auge der waagerechte Balken dargeboten. Dieser erscheint deutlich blasser, da die waagerechte Bildlinie 1 dpt vor der Netzhaut liegt. Das linke Auge sieht einen senkrechten schwarzen Balken. Im binokularen Seheindruck entsteht ein Kreuz mit ungleich schwarzen Balken
In der Mess- und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase benennt man diese Blässe des waagerechten Balkens, als totale Suppression (relative Hemmung) des rechten Auges. Diese tritt im Beispiel jedoch nur in invertierter Filterstellung, da in der normalen Filterstellung die Balken gleich schwarz erscheinen.
Suppressionen sind häufig im Zusammenhang mit einer Winkelfehlsichtigkeit zu beobachten. Im Regelfall als Folgen einer Fixationsdisparation. Es besteht die Möglichkeit, dass die Auswirkung einer unkorrigierten astigmatischen Fehlsichtigkeit als Folge einer Fixationsdisparation gedeutet wird.
Im Extremfall kann es auch zur totalen Exklusion (absolute Hemmung) des rechten Auges kommen, d.h. der Seheindruck des rechten Auges wird in invertierter Filterstellung vollständig unterdrückt.
Die Abbildungen 13 bis 15 zeigen den Hakentest, bzw. den Kreuztest. Aufgenommen mit einer Digitalkamera, die 1 dpt astigmatisch fehlsichtig gemacht wurde. Es liegt ein Astigmatismus myopicus simplex rectus vor. In Abbildung 13 sind die partiellen Suppressionen an den waageechten Balken zu erkennen. Der Effekt ist übersteigert, macht jedoch die unterschiedliche Wahrnehmung von senkrechten und waagerechten Bildanteilen sehr deutlich. In den Abbildungen 14 und 15 sind die Seheindrücke am Kreuztest nachgestellt, wenn dem Auge der senkrechte oder der waagerechte Balken dargeboten wird. Die Kamera hat auch hier die Unschärfe übersteigert. Die Bilder zeigen jedoch prinzipiell das Problem in der Wahrnehmung.
3.3.4 Akkommodationsungleichgewicht
Bleiben wir bei der bisher betrachteten Fehlsichtigkeit von 1 dpt Astigmatismus myopicus simplex rectus auf dem rechten Auge. Das linke Auge ist emmetrop. In der Abbildung 16 ist die Wahrnehmung des rechten Auges in der Fernsicht dargestellt. Es wird mit der hinteren Bildlinie gesehen. Senkrechte Linien in Objekten erscheinen schwärzer als alle anderen Orientierungen.
Für die waagerechten Bildanteile ist das rechte Auge myop, sie werden vor der Netzhaut abgebildet. Somit muss das E mit einer schwarzen senkrechten Linie und grauen waagerechten Linien erscheinen. Das linke Auge sei vollkorrigiert und sieht ein gleichmäßig schwarzes E. Es besteht ein Refraktionsgleichgewicht zwischen dem linken Auge und einem Hauptschnitt des rechten Auges.
In der Abbildung 17 sind die Augen auf die Nähe eingestellt. Zur Einsparung von Akkommodation wird die Myopie des zweiten Hauptschnitts im rechten Auge ausgenutzt. Somit muss 1dpt weniger akkommodiert werden. Das linke, eigentlich rechtsichtige Auge, wird dadurch 1 dpt zu wenig akkommodieren. Es resultiert ein Ungleichgewicht in der Nähe von 1 dpt. Zudem wechselt auch die Orientierung der schwarzen Lage in dem Sehzeichen.
Ergebnis:
Von der Ferne zur Nähe ergibt sich ein Wechsel der Bildlinie und damit verbunden ein Akkommodationsungleichgewicht. Die Einschränkungen der binokularen Sehleistungen fallen noch ausgeprägter als in der Ferne aus, da sich zwei Fehler auswirken.
Abschluss und Ausblick
Der deutlich überwiegende Teil der Refraktionsbestimmungen erfolgt nach der Kreuzzylinder-Methode. Dabei nach der Grundregel: Ein Zylinder der die Sehschärfe nicht steigert, wird nicht verordnet.
Jedoch: Nicht jede astigmatische Fehlsichtigkeit reduziert die Sehschärfe oder lässt sich mit der Kreuzzylinder-Methode korrigieren.
Aber: Schon kleine astigmatische Fehlsichtigkeiten können das Binokularsehen / die Stereopsis beeinträchtigen und müssen korrigiert werden. Als alternative Mess-Methode bietet sich die Zylinder-Nebel-Methode an. Zylinder, die verträglich sind, müssen in Vollkorrektion verordnet werden um ein ungestörtes Binokularsehen zu ermöglichen.
Mit den Auswirkungen eines unter- oder unkorrigierten Astigmatismus auf das Binokularsehen ist nur einer von vielen möglichen Einflussfaktoren dargestellt worden. In den letzten Teilen dieser Serie sollen möglichst viele weitere Einflussfaktoren erläutert werden. Anhand praktischer Beispiele soll die Bedeutung von Anisometropie, Aniseikonie, un- oder unterkorrigierte Hyperopien, Metamorphosen, erhöhtem Aberrationskoeffizienten und mehr für das Binokularsehen erläutert werden.