Seit vor etwa 25 Jahren multifokale Kontaktlinsen praxisfähig wurden, hat es zahlreiche Neuerungen auf diesem Gebiet sowohl mit formstabilen als auch mit weichen Materialien gegeben. Beinahe jedes Mal versprachen die Hersteller mehr als das Produkt erfüllen konnte. Die Anpasser wussten zwar die kleinen Vorteile und Verbesserungen gegenüber den jeweiligen Vorgängerprodukten zu nutzen und zu schätzen. Aber letztlich kamen die Anpasser immer schnell an ihre Grenzen und die Situation war oft unbefriedigend, weil die Anpasser zu sehr auf die Fähigkeit und den Willen ihrer Kunden zu Kompromissen angewiesen waren. Im Jahr 2012 ist dem Hersteller Hecht Contactlinsen, Au bei Freiburg, nach langer Entwicklungszeit und gründlicher Erprobung eine glückliche Lösung gelungen: die simultan-multifokale formstabile Linse MultiLife, für die es im ersten Jahr ihrer Einführung gleich mehrere Tausend zufriedene Träger gibt.
Konzept: Drei Einstärken-Wirkungszonen
Kontaktlinsenanpasser sind sich überwiegend einig in ihrem Urteil: Presbyopieversorgungen sind überwiegend mit formstabilen Linsen erfolgreicher als mit weichen. Dafür gibt es mehrere Gründe. Hauptgrund ist wohl die Formkonstanz der komplexen Multifokalgeometrien während des Tragens.
Bisher konnte man in mindestens 80 Prozent der Fälle eine alternierende Bifokallinse anpassen, zum Beispiel die Bicon, wenn da nicht die Ansprüche der PC-Arbeiter an mittlere Sehentfernungen wären.
Hier begannen schon die Kompromisse durch Anwendung von Semi-Monovision oder durch Anpassung von asphärisch-progressiven Wirkflächen mit Kompromissen entweder im Fern- oder Nahsehkontrast.
Ausgehend von der Annahme, dass der wahrgenommene Kontrast in allen Sehentfernungen möglichst gleich gut sein soll, wurden von verschiedenen Herstellern unterschiedliche asphärische Stärkenprogressionen erarbeitet, die aber bei jeweils individuellen Anpass-Situationen auch ganz unterschiedlich erfolgreich waren. Meist glaubte man an das Phänomen einer corticalen Selektivität, das heißt an die Fähigkeit des Gehirns, sich aus den verschiedenen sich überlagernden retinalen Fern- oder Nahbildebenen das benötigte, momentan interessierende Bild auswählen zu können.
Bei Hecht hält man diese Selektivität wohl mehr für eine Legende und setzt auf die Fähigkeit der sensorischen Kontrastverstärkung an unscharfen Konturgrenzen, die experimentell durch die Mach´schen Streifen nachweisbar ist. Dazu ist zunächst eine scharfe Abbildung in den einzelnen Bildebenen notwendig. Diese wird bei der MultiLife durch drei Ringzonen erreicht, die um die zentrale Fernzone angeordnet sind. Die drei Einstärken-Ringzonen bilden die mittlere Entfernung, den halbnahen und den Nahbereich ab, siehe Abbildung 1.
Kontrast ist wichtig
Das Erfolgskonzept der MultiLife scheint darin zu bestehen, dass durch die Einstärkenzonen, die in der Summe eine variofikale Mehrzonen-Vorderfläche ergeben, primär alle Objektebenen möglichst scharf auf der Netzhaut abgebildet werden. Bei Fokussierung auf eine Ebene verursachen die anderen Ebenen Zerstreuungskreise, die sich als kontrastschwache Objektkonturen darstellen. Hier setzt die sensorische Kontrastverstärkung ein und vermittelt ein schärferes Gesamtbild als eigentlich vom geometrischen Netzhautbild zu erwarten wäre.
Dieser Effekt der Kontrastverstärkung wirkt aber nur gut bei Einstärken-Zonenlinsen, und weniger bei progressiv multifokalen Linsen. Auch Defokussierungen infolge von Semi-Monovision sind der sensorischen Kontrastverstärkung abträglich. Die Kontrastverstärkung wirkt nur gut zwischen einem kontraststarken und einem kontrastarmen Bild, nicht zwischen zwei halb verwaschenen Bildern. Diesen Effekt konnte auch Prof. Dr. Michael Bach von der Uni Freiburg in einem Spezialseminar für Hecht-Partnerkunden im März 2013 nachvollziehbar erklären und demonstrieren.
Stärkendominanz durch Zonengröße regeln
In der Anpassanleitung zur MultiLife werden immer beiderseits Vollkorrektion bei so viel Pluswert wie möglich und der reale Additionsbedarf für die Hauptarbeitsentfernung empfohlen. Eine Ferndominanz des Führungsauges und eine Nahdominanz des Begleitauges sollten nicht wie sonst üblich durch verstärkte Pluswirkung des Begleitauges erreicht werden, sondern nur durch entsprechende Änderung der Zonengrößen bei beiderseitiger Vollkorrektion.
Es stehen fünf Zonengrößen für die Ferne zur Verfügung: sehr groß, groß, normal, klein und sehr klein.
Empfehlenswert ist es, bei der ersten personalisierten Anpass-Kontaktlinse (ACL) mit dem mittleren Fernzonendurchmesser zu beginnen und beim Probetragen den weiterführenden Bedarf zu ermitteln. Große Pupillen und dezentrierter Linsensitz sowie erforderliche Sehverbesserung im Dunkeln erfordern eine Vergrößerung des Fernzonendurchmessers, wobei eine reduzierte Nahwirkung zu erwarten ist.
Kleinere Pupillen erfordern eine Verkleinerung des Fernzonendurchmessers, was die Erhöhung der Nahwirkung zur Folge hat. Dabei muss eine mögliche Reduzierung der Fernschärfe beachtet werden.
Bei der Versorgung der ersten 20 Presbyopiekunden mit diesem Linsentyp ab Mitte 2012 im Kontaktlinseninstitut des Verfassers erwies sich diese Vorgehensweise als sehr erfolgreich.
Wenn das Additionsprofil A bis Add. 2,0 nicht ausreicht, wird Profil B gewählt. Nur wenn mit den Normalprofilen keine zufriedenstellende PC-Sehfähigkeit erreicht wird, kann man Profil PC wählen, das eine größere Zwischenzone aufweist. Man muss dann aber evtl. mit Kompromissen im Fern- oder im Nahkontrast rechnen.
Ascon-Innenfläche unverändert übernehmen
Bei der MultiLife gilt konsquent: Die Innenfläche folgt der Hornhautform nach ausschließlich anpasstechnischen Prämissen, die Außenfläche ist für die Korrektion der Ametropie und der Presbyopie zuständig. Daraus folgt, dass eine schon gut vertragene und optimale Ascon-Anpassung auf der Innenfläche 1:1 übernommen werden kann.
Sehr wichtig ist eine gute Zentrierung der MuliLife bei nur geringer Vertikaldrift von ca. 0,5mm. Klappt es mit der Zentrierung nicht ganz, hat man alle Hecht-Zentrierhilfen zur Verfügung: Durchmesserveränderung, Änderung der Asphärizität, auch bi-asphärisch, rücktorisch, auch Standard-Rücktorus MAC, Stabilisierungsprisma VP, Lentirand oder Minustragrand oben und schließlich Ovalisierungen oben und unten.
Anpassung
Grundsätzlich kann man die MultiLife etwa 1,0 mm größer anpassen als eine Bicon.
In besonderen Fällen, vor allem bei Dezentrationsproblemen in horizontaler Richtung dürfen es auch mal 1,5 bis 2,0 mm mehr sein, also bis etwa 11,5 mm Gesamtdurchmesser. Wenn die Linse dann in vertikaler Richtung zu groß wird und zu wenig Vertikaldrift erlaubt, kann oben und unten ovalisiert werden.
Der größere Linsendurchmesser verbessert nicht nur die Zentrierung, er verringert auch die Verlustgefahr, reduziert die Wahrscheinlichkeit von Fremdkörper-Irritationen, verbessert die Befeuchtung und die Druckverteilung. Insgesamt sind große formstabile Linsen spontan besser verträglich, manchmal fast wie weiche. Allerdings sollte man von vorn herein bei großen Linsen ein super-gasdurchlässiges Material wählen, beispielsweise Boston XO2.
Auch ist es vorteilhaft bei Durchmesservergrößerung eine höhere Randabflachung in Erwägung zu ziehen, damit der Linsenrand nicht am Limbus drückt und beim Lidschlag immer reichlich Tränen zur Verbesserung des Schwimmverhaltens und des Hornhautstoffwechsels unter die Linse gepumpt werden.
Die MultiLife gibt es in allen Ascon-Designs, auch vorderflächentorisch, rücktorisch, bitorisch und in den bewährten Ascon-Keratokonus-Geometrien. Aber leider nicht als quadrantendifferente Keratokonuslinse.
Praxisfall
Als Beispiel für eine gelungene Presbyopieversorgung eines Keratokonus Grad 2 bei einer Kundin mit funktioneller Einäugigkeit wegen Schielamblyopie werden nebenstehend die Keratographie und das Fluobild mit der angepassten Ascon KC20 gezeigt, siehe Abbildung 2 und 3.
Refraktion: sph-8,75 c-0,5 A15°; Linse MultiLife KC 20; AS 0,9;
ro 7,45 mm/ –6,0 dpt /Dmr 10,20 mm;
Fernzonendurchmesser M;
Nahprofil B-PC.
Das Ergebnis ist FerneVisus 1,0,
mühelose ganztägige PC-Tätigkeit,
Nähe anstrengungsfreies Lesen von Kleindruck 0,8 in 30 cm.
Von den erwähnten 20 MultiLife-Anpassungen erwies sich nur ein Fall als ungeeignet und wurde weiterversorgt mit Fernkontaktlinsen und Nahbrille.
Die Hälfte der Fälle waren Umstellungen von Bicon auf Multilife, die keine nennenswerte Kontrasteinbuße beim Übergang von der alternierenden zur simultanen Multifokallinse angaben.
Die ersten Ergebnisse mit der neuen MultiLife-Linse sind sehr erfolgversprechend.
Ulrich Maxam
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