Pkw-Fahrtauglichkeit ab dem 50. Lebensjahr

„50-Jährige stirbt bei Autounfall – 55 Jahre alter Fahrer verliert Kontrolle über den Wagen“ (Bild.de, 09.08.2009), „73-Jährige Geisterfahrerin kracht in Schulbus“ (PR-inside.com, 26.10.2009), „Raser-Oma (87) fuhr in 14 Minuten vier Autos platt“ (Bild, 2008) oder „Vier Verletzte! Rentner (80) rast in Stau-Ende“ (Bild.de, 8. 2008) – von solchen Schlagzeilen hört man fast täglich!

Durch die hohe Lebensqualität und den medizinischen Fortschritt werden die Menschen besonders in den Industrienationen immer älter. Laut Statistischem Bundesamt leben derzeit 33,1 Millionen Menschen in Deutschland, die 50 Jahre und älter sind. Dies entspricht 41% der Gesamtbevölkerung in Deutschland. Diese „Best Ager“ oder „Neuen Alten“ legen immer mehr Wert auf Flexibilität und vor allem auf Mobilität um am gesellschaftlichen Leben teilhaben zu können, selbständig zu sein und die Lebensfreude zu erhaltenen.

Daher steigt der Anteil der älteren Verkehrsteilnehmer am gesamten Verkehrsgeschehen insbesondere als Pkw-Fahrer. Aufgrund der demographischen Entwicklung wird sich die Sicherheitslage auf den Straßen in Zukunft verändern.

Der Alterungsprozess wird durch anatomische Strukturen und physiologische Funktionen bestimmt. Ursachen dafür sind unter anderem intrinsische und extrinsische Ursachen sowohl altersbedingte Erkrankungen, die anatomische und funktionelle Einbußen zum Beispiel der Sinnesorgane, Gelenke und Knochen, Herz und Nieren oder des Immunsystems zur Folge haben.

Altersbedingte okuläre Erkrankungen und pathologische Veränderungen können unter anderem die Netzhaut (AMD, diabetische Retinopathie, Retinopathia pigmentosa, Netzhautablösung, Fundus hypertonicus, u.a.), die Augenlinse (Katarakte), den Sehnerv (Glaukome), die Lider (Ptosis, Ektropium, Entropium), die Hornhaut (cornea guttata, Greisenbogen, u.a.) und die Bindehaut (Pinguecula, Hyposphagma, u.a.) betreffen.

Dadurch treten physiologische Veränderungen des Sehens ein, wie zum Beispiel die Veränderung der Fernpunktrefraktion und des Farbensehens, die Presbyopie, Kontrasteinbuße, Blendempfindlichkeit und Einschränkungen des Gesichtsfeldes. Je älter der Betroffene ist, umso stärker sind die Auswirkungen von altersbedingten Sehverschlechterungen in Alltagssituationen.

Subjektiv lassen sich besonders schlecht schleichende Augenerkrankungen wie das Glaukom einschätzen, wenn es sich um die eigene Fahrtauglichkeit handelt.

Aus diesem Grund ist es sehr wichtig die Auswirkungen und Ausmaße solcher altersbedingten okulären Erkrankungen regelmäßig zu untersuchen und frühzeitig zu erkennen um sicher am Straßenverkehr teilzunehmen und die Sicherheit anderer Verkehrsteilnehmer nicht zu gefährden.

In Deutschland gibt es derzeit rund 160.000 Blinde und 1,2 Millionen Sehbehinderte Menschen! [1] (Stand 10.11.2007)

Die häufigsten Ursachen und Augenerkrankungen sind:

Altersabhängige Makuladegeneration – ca. 2 Millionen Menschen

Glaukom – ca. 800.000 Menschen

Katarakt – ca. 600.000 Menschen

Erblindung an den Folgen des Diabetes ca. 6.000 – 8.000 Menschen jährlich

Netzhautablösung – ca. 8.000 Menschen jährlich [2]

Die Dunkelziffer wird jedoch wesentlich höher sein als die vorliegenden Daten aufweisen.

Diese Studie soll belegen, wie notwendig eine regelmäßige Funktionsprüfung der Augen unter Einbeziehung altersbedingter okulärer Erkrankungen bei Autofahrern ab 50 Jahre und die Beurteilung der Fahrtüchtigkeit für eine sichere Teilnahme am Verkehrsgeschehen ist.

Diesen Aspekten widersprechen immer noch wichtige Entscheidungsträger in Politik und Wirtschaft für Verkehrssicherheit, Verkehrsrichtlinien, Verkehrsauflagen und Verkehrsbestimmungen:

Als diskriminierend bezeichnet der ADAC die diskutierten Auflagen für ältere Menschen am Steuer. „Diese Fahrer haben eine lebenslange Fahrpraxis und pflegen einen verantwortungsvollen Umgang mit ihrem Fahrzeug“, sagt ADAC-Verkehrsjurist Markus Schäpe. Altersbedingte Leistungseinbußen wie abnehmende Sehkraft oder das Nachlassen der Beweglichkeit und der Reaktionsfähigkeit kompensierten diese Fahrer größtenteils mit Erfahrung, Besonnenheit und Ruhe. Das Bundesverkehrsministerium plane seines Wissens derzeit keine regelmäßige Überprüfung, sagte Schäpe. „Die Regierung setzt vielmehr auf die Eigeninitiative der Fahrer und die Sorgfalt der Familien von älteren Menschen.“ [3]

Da jedoch die meisten altersbedingten okulären Erkrankungen subjektiv schlecht beziehungsweise nicht einschätzbar sind (wie zum Beispiel Gesichtsfeldausfälle bei Glaukom) und viele Menschen sich ein Defizit nicht eingestehen wollen oder Angst vor einem Führerscheineinzug haben, sind gesetzlich vorgeschriebene Untersuchungen unerlässlich!

In dieser Studie wurden ausschließlich Probanden mit folgenden Augenerkrankungen untersucht:

Die Katarakt bezeichnet eine Trübung der kristallinen Linse, welche durch einen Transparenzverlust, langsamen und schmerzlosen Sehverlust und mit zunehmender Progression einer Abnahme der Sehschärfe und einer Zunahme der Blendempfindlichkeit gekennzeichnet ist (Abb. 1).

Mehr als 90% der Katarakte sind vom senilen Typ und werden somit in der Regel im höheren Alter manifest. Eine Prävalenz zwischen den Geschlechtern ist nicht vorhanden.

Es gilt als sicher, dass eine senile Katarakt am ehesten durch photooxidative Schädigungen entsteht, wobei folgende Risikofaktoren diesen Prozess begünstigen: hohe Myopie, Rauchen, stärkerer Alkoholkonsum und UV-Licht-Exposition.

Eine Katarakt wird heutzutage in der Regel ambulant operiert und die entfernte Linse wird durch eine künstliche Intraokularlinse (IOL) ersetzt. Es ist weltweit die häufigst durchgeführte Operation (Abb. 2).

Katarakte werden nach Ausprägungsgrad, Lokalisation, Form der Linsentrübungen, Farbe, Zeitpunkt der Manifestation und Genese wie folgt klassifiziert:

Ausprägungsgrad

Lokalisation

Form der Linsentrübungen, z.B.

Farbe

Zeitpunkt der Manifestation

Genese

Ursachen für Linsentrübungen können neben der Alterung ein okuläres Trauma, eine okuläre Operationen, eine intraokuläre Erkrankung, Syndrome, Allgemeinerkrankungen, Medikamente oder Strahlungen sein:

Alterung (photooxidative Veränderungen/ Cataracta senilis)

Okuläres (mechanisches) Trauma: stumpfes (Contusio bulbi) bzw. spitzes (penetrierende Verletzung) Trauma

Okuläre Operationen

Intraokuläre Erkrankungen

Syndrome

Allgemeinerkrankungen

sonstige:Neurofibromatose (NF) Typ II, Frühgeburt, andere

Medikamente

Strahlung

Die kristalline Linse wird mit der Spaltlampe im optischen Schnitt oder mit der Pentacam diagnostiziert.

Als Behandlungsform der Katarakt kommt ausschließlich eine operative Therapie in Frage.

Die Kataraktextraktion erfolgt erst, wenn die Sehschärfe soweit herabgesetzt ist, dass es zu Beeinträchtigungen im Alltag kommt.

Üblich ist die ambulante extrakapsuläre Operationsmethode, wobei der Kapselsack bei der Kataraktextraktion durch Phakoemulsifikation (Ultraschallzerkleinerung des Linsenkerns) erhalten bleibt und eine IOL implantiert wird.

Weitere operative Verfahren sind die extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE) mit Kernexpression und die intrakapsuläre Kataraktextraktion (ICCE).

Glaukom ist ein Überbegriff für eine pathophysiologisch heterogene Gruppe von Augenerkrankungen, die unbehandelt in einer charakteristischen Optikusneuropathie münden. Mit zunehmendem Alter tritt das Glaukom immer häufiger auf (etwa 2,4 Prozent im Alter über 40 Jahre beziehungsweise über 7 Prozent im Alter über 75 Jahre); eine geschlechtsspezifische Präferenz ist beim Glaukom nicht eindeutig zu erkennen. [5]

Subjektive Symptome werden erst im Spätstadium bemerkt, da der Krankheitsverlauf schmerzfrei und schleichend voranschreitet und beginnende Gesichtsfeldausfälle nicht bemerkt werden.

Der Begriff des Glaukom wurde primär als Störung des Kammerwasserabflusses im Zusammenhang mit einem erhöhten intraokularen Druckes (IOD) definiert. Neue Erkenntnisse belegen, dass nicht allein der Augeninnendruck für eine Glaukomdiagnose ausschlaggebend ist. Das Glaukom wird heute als Optikusneuropathie, welche durch charakteristische Papillenbefunde, Veränderungen des Gesichtsfeldes, erhöhten IOD (> 21 mm Hg), geringe Hornhautdicke, genetische Faktoren und starke Fluktation des Augeninnendruckes hervorgerufen werden kann, definiert.

Die Klassifikation erfolgt nach ätiologischen und pathogenetischen Aspekten:

primär kongenitale Glaukome/dysgenetische Glaukome ,

primäre Offenwinkelglaukome

sekundäre Offenwinkelglaukome

primäre Engwinkelglaukome

primärer Winkelblock

sekundäre Engwinkelglaukome

In den Abbildungen 3 und 4 aus dem Probandenpool wird der Unterschied zwischen einer Normalpapille und einer Glaukompapille gezeigt:

Zur umfangreichen Glaukomdiagnostik zählen folgende Untersuchungen:

Primär wird ein Glaukom medikamentös behandelt. Ziel ist es den IOD um mindestens 30% zu senken, um die Progression der Erkrankung zu verhindern.

Hierzu werden folgende Präparate eingesetzt, die zum Teil auch als Kombinationspräparate vorliegen: Sympathomimetika ( Reduktion der Kammerwasserbildung und Verbesserung des Kammerwasserabflusses), Sympatholytika und Carboanhydrasehemmer (Augeninnendruck senkend durch Reduktion der Kammerwasserbildung), Parasympathomimetika (Senkung des IOD durch Reduktion des Abflusswiederstandes und Verengung der Pupille), Prostaglandinderivate (Senkung des IOD durch Verstärkung des uveoskleralen Abflusses) und Osmotika (effektivster Augeninnendrucksenker).

Wird der IOD medikamentös nur unzureichend gesenkt und eine Progression des Glaukoms diagnostiziert, kann mittels chirurgischer Maßnahmen eine Verbesserung des Zieldruckes erreicht werden.

Hierzu werden folgende Verfahren angewandt:

Neodynium-YAG-Laseriridotomie, Iridektomie, Argon-Laser-Trabekuloplastik, Zyklophotokoagulation, Trabekulektomie, Goniotomie und Trabekulotomie.

Unbehandelt führt ein Glaukom zu irreversiblen Schäden der Nervenfaserbündel und damit verbundenen charakteristischen Gesichtsfeldausfällen bis hin zur absoluten Erblindung.

Die diabetische Retinopathie ist eine Begleiterscheinung bei Diabetes mellitus und durch typische Veränderungen der Netzhaut gekennzeichnet.

90% aller Diabetiker zeigen nach 20 Jahren Krankheitsdauer diabetische Veränderungen am Augenhintergrund.

Die diabetische Retinpoathie ist eine durch Insulinmangel hervorgerufene Mikroangiopathie der Netzhaut.

Zur Diagnose ist die funduskopische Untersuchung in Mydriasis je nach Schweregrad vierteljährlich bis einmal jährlich erforderlich.

Die Klassifikation erfolgt in folgenden Stadien:

Nichtproliferative Diabetische Retinopathie, milde Form:

einzelne Mikroaneurysmen

Nichtproliferative Diabetische Retinopathie, mäßige Form:

Nichtproliferative Diabetische Retinopathie, schwere Form:

Proliferative Diabetische Retinopathie:

Klinisch signifikantes Makulaödem:

In den Abbildungen 6 und 7 aus dem Probandenpool wird der Unterschied zwischen der mäßigen nichtproliferativen diabetischen Retinopathie, der proliferativen diabetischen Retinopathie und einem signifikanten Makulaödem gezeigt.

Therapieverfahren der diabetischen Retinopathie können das Fortschreiten der Erkrankung verhindern beziehungsweise vermindern.

Gängig sind die Laserfotokoagulation und die Pars-plana-Vitrektomie.

Folgende Indikationen für eine Laserfotokaogulation (LK) sind:

Durch eine rechtzeitige Lasertherapie kann eine Verschlechterung der Sehschärfe bis zu 60% verhindert werden.

Auftretende Komplikationen nach der Therapie können Gesichtsfeldausfälle, Nyktalopie, Störungen der Kontrast- und Lichtempfindlichkeit und Zunahme des Makulaödems sein.

Folgende Indikationen für eine Pars-plana-Vitrektomie sind:

Die AMD führt zu einem schleichenden, schmerzlosen, irreversiblen Sehverlust der zentralen Sehschärfe bis hin zur Erblindung.

Risikofaktoren können freie Radikale, Nikotinabusus, intensive UV-Strahlung, Alter, genetische Komponenten und kardiovaskuläre Faktoren sein. Es kommt zu Ablagerungen (Drusen) im Bereich der Bruchschen Membran und dem Pigmentepithel, die zum Untergang von Pigmentepithelzellen führen und die Ausschüttung von Wachstumsfaktoren zur Neubildung von CNV in Gang setzen.

Bei der AMD wird die trockene von der feuchten Form unterschieden:

Im Frühstadium der trockenen AMD werden kleine, harte Drusen gebildet und es kommt zu Pigmentverschiebungen, welche zu einer zunehmenden Atrophie (Spätstadium) des Pigmentepithels und der Choriocapillaris führen. Zunächst entstehen multiple kleine Atrophiezonen um die Fovea, die sich später bis in die Foveamitte ausdehnen.

Der Entwicklungsprozess zu einer ausgeprägten Form, die zu einem starken Visusabfall führt, ist meist langsam.

Die feuchte AMD entwickelt sich aus der trockenen Form und ist gekennzeichnet durch das Einsprossen von CNV, die zu Blutungen neigen, durch die Bruchsche Membran in den subpigmentepithelialen und subretinalen Bereich. Dadurch entstehen ausgedehnte fibröse Vernarbungen der Makula, subretinale Blutungen und Ödeme.

Typische subjektive Symptome sind Metamorphopsien. (Abb. 10 und 11)

Mit dem Amsler-Gitter kann man Zentralskotome und Metamorphosien bei Makulaerkrankungen aufdecken. Zusätzlich wird der Fundus – speziell die Makula entweder mit der Spaltlampe und einer 90 dpt Volklupe oder mit einer Funduskamera (hier OCT) beurteilt.

Eine ursächliche Therapie gibt es bis heute nicht. Es wird diskutiert, ob eine hohe Dosierung von Vitaminen, besonders Lutein, bei der trockenen Form ein Fortschreiten verlangsamen kann (siehe AREDS-Studie).

Therapieoptionen bei der feuchten Form sind die Laserkoagulation, die photodynamische Therapie (PDT) und alternative Behandlungen wie die Makulatranslokation oder die intravitreale Injektion von VEGF-Hemmstoffen (Abb. 12).

Da das Sehvermögen nicht verbessert werden kann, ist die Anpassung vergrößernder Sehhilfen im Rahmen der optischen Rehabilitation bei beiden Formen der AMD von großer Bedeutung.

Durch zu hohen Blutdruck kann es zu chronischen Gefäßveränderungen und Gefäßschäden an der Netzhaut kommen. Durch die Verengung der retinalen Arteriolen wird die innere Blut-Retina-Schranke gestört.

Die Ausprägung der Veränderungen werden in fünf Stadien unterteilt:

Bei der hypertensiven Retinopathie treten auch andere vaskuläre Erkrankungen der Netzhaut auf, wie zum Beispiel der Zentralvenenverschluss, der Venenastverschluss, der Zentralarterienverschluss, der Arterienastverschluss, das okuläre Ischämiesyndrom und das arterielle Makroaneurysma.

Als Therapie wird eine konsequente Blutdruckeinstellung empfohlen.

Lesen Sie in der nächsten Ausgabe, welche verschiedenen Teste mit der Probandengruppe zur Überprüfung derer Fahrtauglichkeit durchgeführt wurden.