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Möglichkeiten der Korrektion

Refraktive Laserchirurgie (2)
Möglichkeiten der Korrektion

Die Refraktive Chirurgie hat in den letzten Jahren, zumindest im Bereich der technischen Optik, ähnliche Entwicklungen vollzogen wie die Augenoptik. Auch hier heißt das Schlagwort „Individualisierung“. Der „Maßanzug“ hat die „Konfektionsware“ nicht nur im Bereich der Gleitsichtgläser und Kontaktlinsen, sondern auch im Bereich der LASIK verdrängt.

„Brillenfreiheit“ auf Kosten der Sehqualität
Es geht nicht nur darum, die Brille oder Kontaktlinse zu ersetzen, es um die Verbesserung der Sehqualität. Besonders dort lagen in der Anfangszeit der Refraktivchirurgie die Schwächen der meisten Verfahren. Oft wurde die „Brillenfreiheit“ mit Problemen der Sehqualität erkauft, die besonders nachts mit weiten Pupillen auftraten.

Bis heute halten sich deshalb auch immer noch Vorurteile in der Augenoptik gegen die Refraktive Chirurgie, da natürlich auch der Augenoptiker mit Patienten, die diese Probleme hatten, konfrontiert wurde.
Neue Techniken
Nachfolgend sollen die heutigen Möglichkeiten der modernen ophthalmologischen Laserchirurgie beschreiben und die neuesten Techniken vorstellen, mit denen auch Augen behandelt werden können, die in früheren Jahren operiert worden sind.
Denkt man an eine individualisierte LASIK so kommen einem zuerst Begriffe wie Wellenfront, Asphärizität und Topographie in den Sinn, die auch in der Augenoptik bekannt und, wie z.B. die Wellenfront, zur Zeit im Bereich der Brillengläser sehr aktuell sind.
In der Augenoptik geht es auch um die Steigerung der optischen Abbildungseigenschaften und somit um die Verbesserung der Sehqualität. Dieses ist nur über individuell gefertigten optischen Flächen möglich, eine Entwicklung die fest mit schnellen Computern und moderner Datenkommunikation verbunden ist.
Ende der 1990er Jahre wurde die Wellenfront-Technologie in die refraktive Chirurgie eingeführt. Das Versprechen vom Adlerauge für jedermann konnte durch die Begrenzung des Auflösungsvermögens der Netzhaut nicht eingelöst werden. Doch ergaben sich erhebliche Verbesserungen, von denen die Behandlungsprofile aller Laserhersteller und damit die Patienten profitieren.
Die Individualisierung einer LASIK versteht sich als die jeweils optimale Behandlung für den Patienten. Im Vordergrund steht neben dem optimalen Visus vor allem eine gute Sehqualität: angenehmes Sehen tagsüber und nachts sind das Ziel.
Moderne Laserplattformen bieten heute viele Behandlungsstrategien an. Diese sind zum Einen die häufig eingesetzten Profile wellenfront-optimiert (‚Standard’) und asphärizitäts-optimiert. Zum Anderen stehen mit dem topographie-geführten Profil (T-CAT) und dem wellenfront-geführten Profil (A-CAT) zwei Profile für besondere Fragestellungen zur Verfügung. Die in Klammern angegebenen Bezeichnungen beziehen sich auf die Wavelight-Nomenklatur. CAT steht dabei für Customized Ablation Treatment, während sich A als Aberrometry und T als Topography verstehen.
Wellenfront-Optimiert (Standard)
Das wellenfront-optimierte Abtragungsprofil ist das am häufigsten verwendete Profil. Es verfügt über das breiteste Behandlungsspektrum (sphärisch von –14,00 dpt bis +6,00 dpt sowie zylindrisch von –6,00 bis +6,00).
Es ist das Profil der Wahl für Patienten mit einem guten korrigierten Visus und guter Sehqualität. Ziel einer Behandlung mit dem wellenfront-optimierten Profil ist die Korrektur der Fehlsichtigkeit unter Beibehaltung der übrigen positiven optischen Eigenschaften. Dazu wird versucht, möglichst wenige Aberrationen höherer Ordnung zu induzieren, im Besonderen sphärische Aberrationen.
In den Anfangstagen der refraktiven Laserchirurgie ging man davon aus, dass rein sphärozylindrische Korrekturen die corneale Asphärizität auf ihrem präoperativen Niveau belassen würden. Es wurde jedoch schnell klar, dass man oblate Cornea induzierte: Das Verhältnis von steilem Zentrum zur abflachenden Peripherie war bei Myopiebehandlungen nicht mehr gegeben. Zur Lösung dieses Problems verwendet man mehr Laserenergie in der Peripherie, um den nicht-senkrechten Eintrittswinkel der Strahlen und den damit verbundenen Energieverlust zu kompensieren.
Asphärizitäts-Optimiert
Das asphärizitäts-optimierte Profil kann man sich am Besten als das wellenfront-optimierte Profil mit einigen Zusatzfunktionen vorstellen. Zum Einen lässt sich eine bestimmte corneale Asphärizität anstreben. Das ist sinnvoll, wenn man frühe Presbyopie behandeln möchte: Eine hyperprolate Cornea des nicht-dominanten Auges sorgt für mehr Tiefenschärfe und damit besserer Lesefähigkeit.
Zum anderen beinhaltet das asphärizitäts-optimierte Profil die Korrektur der durchschnittlichen höheren Aberrationen, die bei höheren myopen Astigmatismen (>1,50 dpt) vorkommen (Dreiblatt-, Vierblattfehler).
Da die Laserplattformen weltweit vertrieben werden, wird die Asphärizität nicht in dem uns bekannten Wert e angeben, sonders in dem international anerkannten Wert Q.
Wellenfront-geführt (A-CAT)
Schlechte Kontrast- oder Nachtsicht oder Probleme aus vorhergegangenen Behandlungen sind Indikationen für eine wellenfront-geführte Behandlung.
Die wellenfront-geführte Behandlung ist der Goldstandard wenn es gilt, die Aberrationen des gesamten Strahlengangs zu korrigieren. Hierzu zählen die Cornea und die Linse, deren respektiven Aberrationen sich ausgleichen oder gegenseitig verstärken können. Daher machen auch wellenfront-geführte Behandlungen nur bis zu einem sphärischen Äquivalent von –7,00 dpt Sinn: Die Balance der Aberrationen zwischen Cornea und Linse würde bei höheren Ablationen erheblich gestört werden. Neue Aberrationen wären die Folge.
Gemessen werden die Wellenfronten in Mydriasis mit einem Aberrometer (Analyzer). Grundlage einer möglichen Behandlung sind valide und reproduzierbare Messungen. Die Wellenfront wird mittels Zernike-Koeffizienten mathematisch beschrieben und somit dem Laseralgorithmus zugänglich gemacht.
Topographie-geführt (T-CAT)
Die Anwendungsmöglichkeiten einer topographie-geführten Behandlung sind vielfältig. Klassische Indikationen sind Topographie-Irregularitäten, wie man sie z.B. bei Hornhautnarben findet. Oft steht in diesen Fällen gar nicht der Wunsch nach Brillenfreiheit im Vordergrund, sondern die Beseitigung des irregulären Astigmatismus.
Zustand nach Keratoplastik oder auch Hornhautnarben nach Verbrennungen oder Verletzungen spielen hier eine Rolle. Oft ist in diesen Fällen, trotz technisch bester Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur, kein befriedigender Visus zu erreichen. Eine Topographie-Geführte LASIK oder PRK kann hier zumindest wieder dazu führen, dass eine Brille vertragen wird und auch zu einem befriedigenden Visus führt. Später einige Beispiele dazu.
Auch die im ersten Teil dieser Serie erwähnten Fehler aus den ersten Jahren der refraktiven Chirurgie sind ein Fall für eine T-CAT Behandlung. So eignet sich T-CAT für die Vergrößerung kleiner optischer Zonen und die Korrektur früherer Behandlungen, die eventuell auch noch dezentriert auf die Cornea aufgebracht worden sind. Moderne Eyetracker verhindern heute Dezentrierungen und ermöglichen die Korrektur vorhandener Dezentrierungen, die aus früheren Behandlungen stammen.
Für die Erfassung der Topographien gibt es zwei Möglichkeiten: die klassische Placido-Ring Topographie Keratograph (Topolyzer) und die Scheimpflug-Messung mittels Pentacam (Oculyzer). Die Pentacam hat den Vorteil einer hohen Auflösung des cornealen Zentrums, weswegen bei zentralen Irregularitäten auch folgerichtig diese Technologie zum Einsatz kommt.
Mithilfe einer topographie-geführten Behandlung lassen sich primär corneal bedingte Aberrationen (sphärische Aberrationen, Coma) korrigieren. Somit ist eine topographie-geführte Behandlung die Alternative zur wellenfront-geführten Behandlung für den Fall, dass die Qualität der Wellenfrontmessungen unzureichend (z.B. bei sehr steilen Hornhautradien nach Hyperopie-Behandlung) ist, sie aber auf primär corneale Aberrationen hinweist.
Wie schon bei der subjektiven Refraktion gilt: Die Güte der Messung entscheidet über die Qualität der Behandlung.
Ausblick in die Zukunft
Die Refraktive Chirurgie, besonders die LASIK, stellt heute eine ernstzunehmende Alternative zur Brille oder Kontaktlinse dar. Eine Entwicklung, die der Augenoptiker als Chance und nicht als Gefahr begreifen sollte. Expertise in diesem Bereich verschafft ihm einen deutlichen Wettbewerbsvorteil und erweitert sein Spektrum als Sehberater, wie die ständig wachsende Anzahl an Zuweisersystemen belegt.
In dieser Funktion spielt der Augenoptiker eine immer wichtigere Rolle bei der Meinungsbildung des an der refraktiven Chirurgie interessierten Patienten. Er ist die natürliche Vertrauensperson, bekannt aus einer eventuell schon jahrelang bestehenden Kundenbeziehung. Er wird also regelmäßig und in der Zukunft sicher noch häufiger um Rat gefragt werden, wenn es um die refraktive Chirurgie geht. Daraus folgt ein Bedarf an fundiertem Wissen in diesem Bereich. Wie meist, ist auch dieser Bereich für den nicht selbst Aktiven nur recht trocken über die Literatur anzugehen. Kurse werden meist nur für Operateure angeboten. Als ideal erweisen sich Hospitationen in Laserzentren bzw. die dort angebotenen Seminare für niedergelassene Kooperationspartner.
Neben der Vermittlung von theoretischem Wissen erlebt man meist live die Beratung mit den typischen Fragen der Patienten und ihrer sinnvollen Beantwortung. Die ausführliche präoperative Diagnostik, der Sinn und Zweck und die praktischen Konsequenzen von Aberrometrie, Topographie und Hornhautanalyse mit der Pentacam vermitteln über die Anwendung sehr schnell und bildhaft Verständnis und Wissen. Das Live Erlebnis der OP schließlich schafft Vertrauen und macht es wesentlich leichter, den Kunden später gewissenhaft und vertrauensvoll zu beraten.
Zukunftsthemen sind bifokale und multifokale Korrekturen. Hier ist die Problematik im Bereich der Hornhautchirurgie eine ähnliche wie bei Kontaktlinsen. Die Möglichkeiten der Linsenchirurgie stehen erst am Anfang. Auch hier wird die Wellenfronttechnik Einzug halten. Besonders im Bereich Katarakt-Chirurgie steht die Multifokale Korrektur ganz oben auf der Agenda.
Stefan Tüß
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