Anpassung torischer Kontaktlinsen

Einfacher, als Sie denken

Vergessen Sie frühere Methoden – der vorliegende Artikel bietet einen Überblick darüber, was Sie wissen müssen, um bei der Anpassung von weichen torischen Kontaktlinsen erfolgreich zu sein.

Die Anpassung von weichen torischen Kontaktlinsen war früher eine Tätigkeit für Spezialisten, die oft nur als letztes Mittel zum Einsatz kam. Die zunehmende Verbreitung von gut konzipierten, mit hoher Präzision im Formgussverfahren hergestellten weichen torischen Kontaktlinsen hat jedoch die Anpassung vereinfacht und zur Etablierung dieser Kontaktlinsen in der Praxis geführt. Die Anpassung weicher torischer Kontaktlinsen ist einfacher und vorhersehbarer, als wir dachten. Es ist daher an der Zeit, unsere Kenntnisse über diese Kontaktlinsen und die Anpassungsmethode zu revidieren.

Wann ist Astigmatismus zu korrigieren?
Bei der Entscheidung für die Korrektion des Astigmatismus ist der Nachteil des beeinträchtigten Sehvermögens gegenüber den zusätzlichen Kosten, die Stuhlzeit, den Aufwand und das Risiko eines Scheiterns der Anpassung von weichen torischen Kontaktlinsen abzuwägen. Bei einem durchschnittlich astigmatisch Fehlsichtigen mit einer moderaten Kurzsichtigkeit, der geringe Ansprüche an die Sehqualität stellt und Kontaktlinsen nur sporadisch trägt, besteht wenig Anreiz, einen geringen Astigmatismus zu korrigieren. Richtlinien, wie auch immer, sind lediglich als solche zu verstehen und wir müssen eine Reihe von Faktoren berücksichtigen (Tabelle 1).
Dank der in den letzten Jahren eingeführten Verbesserungen des Designs und in der Herstellungsgenauigkeit von weichen torischen Kontaktlinsen sind Zylinderwerte von 0,75 dpt nun weitgehend verfügbar; die meisten Monats- und 2-Wochen-Kontaktlinsen sind heute in dieser Stärke erhältlich. Dies hat zu einer Revision der Faustregel geführt, nach der eine Korrektion erst bei einer astigmatischen Fehlsichtigkeit ab 1,00 dpt in Betracht gezogen wird. Die Korrektion eines Astigmatismus ist noch immer eine Ermessensfrage, allerdings tendiert man heute dazu, auch Astigmatismen geringerer Stärke zu korrigieren.
Oft kann die Verbesserung des Sehvermögens eines astigmatisch Fehlsichtigen mit Hilfe eines Phoropters aufgezeigt werden; in manchen Fällen können sie diese Verbesserung allerdings erst wahrnehmen, sobald sie die Kontaktlinsen tragen. Ein nützlicher Ansatz ist daher, die Fehlsichtigen Probelinsen tragen zu lassen und sie möglichst häufig zu ihrem Sehvermögen in schwierigen Situationen zu befragen, beispielsweise beim Autofahren in der Nacht.
Stabilisation verstehen
Eine gut konzipierte torische Austauschkontaktlinse nimmt bei zahlreichen Augen dieselbe Ausrichtungsposition ein. Die Kontaktlinse positioniert sich und behält aufgrund des Einflusses der Augenlider eine stabile Ausrichtung bei. Bei Kontaktlinsen mit Prismenballast hat die Schwerkraft einen gewissen Einfluss; dieser Effekt ist allerdings vernachlässigbar, wenn die Linie vom Scheitelpunkt des Prismenwinkels zur Prismenbasis nahe an der Vertikalen verläuft (u003C30 Grad).
Die Ausrichtung der Linse wird sowohl vom oberen als auch vom unteren Augenlid beeinflusst. Da die Bewegungsrichtungen der beiden Augenlider jedoch zueinander in einem Winkel von 90 Grad stehen, können sie die Kontaktlinsenausrichtung auf verschiedene Weise beeinflussen (Abbildung 1). In den meisten Fällen wirkt die abwärts gerichtete Kraft des oberen Lids auf das asymmetrische Kontaktlinsendickenprofil und bringt die Kontaktlinse in die richtige Position. Untersuchungen haben eine bestimmte Korrelation zwischen der Form des oberen Lids und der Ausrichtung festgestellt: Augen, bei denen der äußere Augenwinkel höher ist als der innere, weisen tendenziell eine Rotation nach nasal unten auf. Leider ist diese Korrelation jedoch nicht groß genug, um eine genaue Vorhersage der Kontaktlinsenausrichtung auf einem bestimmten Auge zu erlauben. Dies geht zum Teil auf die einander entgegengesetzten Wirkungen des unteren und oberen Augenlids zurück.
Aus diesem Grund sind Probeanpassungen mit weichen torischen Kontaktlinsen erforderlich, um die Ausrichtung auf dem Auge des astigmatisch Fehlsichtigen festzustellen.
Weiche torische Kontaktlinsen nehmen nur selten eine feste Position ein. Werden sie einige Minuten lang beobachtet, schwankt ihre Ausrichtung in der Regel zwischen 5 und 10 Grad. Bei der Anpassung von weichen torischen Kontaktlinsen ist es daher ratsam, eine ganze Reihe von Ausrichtungspositionen (0 bis 5Grad temporal unten) und nicht nur einen einzelnen Wert festzuhalten. Neben der größeren Präzision, die dadurch erreicht wird, ist diese Messtechnik auch bei der Wahl der Zylinderachse nützlich, wenn eine torische Kontaktlinse nur mit begrenzten Parametern verfügbar ist.
Eine weitere hilfreiche klinische Methode ist, die Ausrichtungsposition zu beobachten, während der Fehlsichtigte bewusst blinzelt und Blickrichtungsänderungen durchführt. Bleibt die Kontaktlinse während dieser Simulation relativ stabil, dürfte sie dem astigmatisch Fehlsichtigen eine relativ konstante Sehqualität verschaffen.
Rückflächen-Design von torischen Kontaktlinsen und Ausrichtung
Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Torizität der Kontaktlinsenrückfläche die Stabilität der Ausrichtung unterstützt. Die Pioniere im Bereich weicher torischer Kontaktlinsen testeten diese in den 1970er Jahren mit keiner anderen Stabilisationsmethode als der Torizität der Rückflächen. Sie fanden rasch heraus, dass dies für eine stabile Ausrichtung nicht genügte. Erklären lässt sich dieses Problem durch eine Betrachtung der Geometrie von weichen torischen Kontaktlinsen: Bei einem Rückflächentorus von 2,00 dpt (Durchmesser der optischen Zone auf der Rückfläche = 10 mm) beträgt die Differenz der Scheiteltiefe bei den beiden Hauptschnitten nur 10 µm.
In der Literatur herrscht keine Einigkeit darüber, ob die beste klinische Leistung mit vorderflächen- oder rückflächentorischen Kontaktlinsen erzielt wird. Heute besitzen die meisten im Formgussverfahren hergestellten weichen torischen Kontaktlinsen eine torische Rückfläche. Ein wahrscheinlich ausschlaggebender Faktor dafür, ob ein Kontaktlinsendesign eine gute Rotationsausrichtung erzielt, ist die Verteilung der Kontaktlinsendicke in der Lidschlagzone (Lidspalte) sowie die Interaktion dieser Bereiche verschiedener Dicke mit den Augenlidern und der Dynamik des Lidschlags.
Richtung der Rotation
Nur ein geringer Prozentsatz der Kontaktlinsen richtet sich in der Nulllage aus. Entgegen der weitläufigen Meinung, dass Kontaktlinsen sich immer nasal nach unten drehen, richtet sich ein großer Teil der weichen torischen Kontaktlinsen temporal nach unten aus (Abbildung 2). Die meisten Designs von weichen torischen Kontaktlinsen positionieren sich durchschnittlich in einem Winkel von fünf bis zehn Grad von der Nulllage. Da jedoch verschiedene Kontaktlinsendesigns auf unterschiedliche Weise mit den Augenlidern interagieren, kann nicht davon ausgegangen werden, dass sich alle auf einem bestimmten Auge in derselben Position ausrichten.
Werden weiche torische Kontaktlinsen allein auf der Grundlage einer Brillenrefraktion bestellt, ist es gewöhnlich ratsam, die ersten Kontaktlinsen unter der Annahme einer Nulllage zu bestellen. Liegt – wie dies häufig der Fall ist – die Zylinderachse der Brille zwischen den verfügbaren Achsen, ist es bei den meisten Designs am besten, eine Rotation temporal nach unten anzunehmen. Ausnahmen von dieser Regel können bei Augenformen auftreten, die eine starke Neigung in eine Richtung aufweisen.
Auswahl weicher torischer Kontaktlinsen
Mit der zunehmenden Verbreitung von Austauschkontaktlinsen hat sich die Herangehensweise verändert, mit der weiche torische Kontaktlinsen angepasst werden. Es ist heute nicht mehr üblich, bei der Wahl der ersten Kontaktlinse Messlinsen in einer einzigen Stärke zu verwenden.
Bei der so genannten empirischen Anpassung werden Kontaktlinsen auf der Grundlage der Refraktion des astigmatisch Fehlsichtigen bestellt, ohne dass beim ersten Termin Kontaktlinsen verwendet werden. Wird eine empirische Bestellung durchgeführt, sind die ersten Kontaktlinsen daher im Wesentlichen die Messlinsen. Bei der Wahl solcher Kontaktlinsen sind eine Reihe von Korrektionen vorzunehmen:
  • Korrektion aufgrund des Hornhaut-Scheitelabstands
  • Abrundung auf den nächsten verfügbaren Zylinderwert
  • Rundung auf die nächste Zylinderachse
Eine Vorsichtsmaßnahme bei der Bestellung von Messlinsen ist, für jedes Auge zumindest zwei Kontaktlinsen mit unterschiedlichen Achsen zu bestellen.
Studien haben ergeben, dass dieser empirische Ansatz ebenso effizient ist wie eine Bestellung auf der Grundlage von Probelinsen. Manche Kontaktlinsen weisen eine größere Vorhersehbarkeit auf, da sie sich bei vielen Augen beinahe in der Nullposition ausrichten und nur selten schräg sitzen. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, schon beim ersten Mal die richtigen Kontaktlinsen zu bestellen. Der ideale Ansatz ist jedoch, beim ersten Termin Kontaktlinsen aus einem umfassenden Anpass-Satz (400 Kontaktlinsen) anzupassen und abzugeben. Ein solcher Ansatz wird heute sowohl bei weichen torischen als auch bei sphärischen Kontaktlinsen zur Standardmethode. Diese Vorgehensweise minimiert eindeutig den Verwaltungsaufwand und vermeidet mindestens einen zusätzlichen Anpasstermin.
Lockere oder feste Anpassung von weichen torischen Kontaktlinsen?
Manche Kontaktlinsenanpasser befürworten eine etwas lockerere Anpassung von weichen torischen Kontaktlinsen, damit sie sich leichter wieder ausrichten können, wenn sie aus der Normalposition verdreht sind. Andere bevorzugen wiederum eine feste Anpassung, um die Stabilität zu unterstützen. Es stimmt, dass locker angepasste torische Kontaktlinsen tendenziell eine geringe Stabilität aufweisen; andererseits erschwert eine feste Anpassung jedoch die Neuausrichtung. Im Idealfall sollten weiche torische Kontaktlinsen dieselben grundlegenden Anpasseigenschaften wie gut sitzende sphärische Kontaktlinsen aufweisen.
Viele der derzeit auf dem Markt erhältlichen weichen torischen Kontaktlinsen sind nur mit einer Basiskurve verfügbar, die für eine Anpassung auf möglichst vielen Augen konzipiert ist. Zwangsläufig passt ein Kontaktlinsendesign jedoch nicht für alle Augen, weshalb eine ganze Reihe verschiedener Ausführungen von torischen Kontaktlinsen verwendet werden müssen.
Bestimmung der erforderlichen Stärke torischer Kontaktlinsen
Früher waren zur Bestimmung der notwendigen Stärke eine Probeanpassung und eine Überrefraktion erforderlich, um einer unvorhersehbaren Kontaktlinsenkrümmung oder einer möglichen Tränenlinse Rechnung zu tragen. Diese Vorgehensweise schien im Zeitalter der dicken Kontaktlinsen tatsächlich notwendig.
Heute stimmt die optimale Kontaktlinsenstärke hingegen ziemlich genau mit der Refraktion überein. Sie kann unter Berücksichtigung des Hornhaut-Scheitelabstandes und der Kontaktlinsenrotation auf Grundlage der Brillenrefraktion berechnet werden. Wenn eine Kontaktlinse keine gute Sehqualität bietet, geht dies mit großer Wahrscheinlichkeit nicht auf einen unerklärlichen Korrektionsfaktor zurück, sondern fast immer auf einen Fehler bei der Refraktion, Stabilisation oder Herstellung der Kontaktlinse.
Wie präzise sind weiche torische Kontaktlinsen?
Die bei weichen torischen Kontaktlinsen empfohlene Toleranz ist in den meisten Fällen doppelt so groß wie die Toleranz bei Brillengläsern. Bei Kontaktlinsen mit geringeren Dioptrienwerten beträgt die Toleranz laut ISO sowohl für den sphärischen als auch für den Zylinderwert ±0,25 dpt und ±5 Grad für die Achse. Im Gegensatz zu Brillengläsern fallen weiche torische Kontaktlinsen jedoch häufig aus diesem Toleranzbereich heraus. Die Herstellungsgenauigkeit der im Formgussverfahren hergestellten torischen Kontaktlinsen ist in der Regel größer als bei gedrehten torischen Kontaktlinsen.
Interessanterweise ist bei im Formgussverfahren hergestellten Kontaktlinsen gewöhnlich der Zylinderwert genauer als der sphärische Wert. Der Grund dafür ist, dass bei diesen Kontaktlinsen der sphärische Wert von einer Reihe von Faktoren bestimmt wird (von der Krümmung der Vorder- und Rückfläche sowie von der Dicke der Kontaktlinse), während der Zylinderwert nur von der Krümmung einer Fläche abhängt. Das Verwenden einer Marken-Kontaktlinse, die eine gute Herstellungsqualität und -genauigkeit aufweist, vereinfacht natürlich die Anpassung.
Wie hilfreich ist Überrefraktion?
Stellt sich bei einem Fehlsichtigen mit weichen torischen Kontaktlinsen nicht die erwartete Sehqualität ein, besteht eine Möglichkeit darin, neue Kontaktlinsen auf der Grundlage einer sphäro-zylindrischen Überrefraktion und der vermuteten Stärke und Ausrichtung der bestehenden Kontaktlinse zu bestellen. Eigens entwickelte Rechner und Tabellenkalkulationsprogramme unterstützen die Berechnung. Diese Hilfsmittel sollten jedoch mit Vorsicht eingesetzt werden, da die relativ großen Herstellungstoleranzen für weiche torische Kontaktlinsen, kombiniert mit den Schwierigkeiten bei der Messung einer unterschiedlichen Refraktion, Verwirrung stiften können. Aufgrund der Herstellungstoleranzen für weiche torische Kontaktlinsen ist es möglich, dass sie gelegentlich nur für eine minderwertige Sichtqualität sorgen, obwohl sie noch im Rahmen des Toleranzbereiches liegen. Der Versuch einer Überrefraktion und Neubestellung auf der Grundlage einer indirekten Zylinderberechnung führt oft nur zu einer zusätzlichen Verwirrung.
Ein besserer Ansatz zur Lösung von Sehproblemen ist die systematische Überprüfung auf mögliche Fehler (Tabelle 2). In den meisten Fällen ist die schlechte Sehqualität weicher torischer Kontaktlinsen auf eine Fehlausrichtung zurückzuführen. Dies kann häufig bestätigt werden, indem man dem Kontaktlinsenträger auf die Sehprobentafel sehen lässt und dabei manuell die Kontaktlinse zur beabsichtigten Ausrichtungsposition dreht. Eine Verbesserung der Sehqualität deutet darauf hin, dass die Kontaktlinse unter Berücksichtigung der tatsächlichen Ausrichtungsposition neu angepasst werden muss. Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind, ob die ursprüngliche Refraktion korrekt war bzw. ob die Kontaktlinsenstärke richtig ist.
Messung weicher torischer Kontaktlinsen in der Praxis
Mit etwas Übung kann die Sehstärke von weichen Kontaktlinsen mit einem gewöhnlichen Scheitelbrechwertmesser genau gemessen werden. Dieses Messverfahren lässt sich leichter mit einem Projektionsscheitelbrechwertmesser durchführen, ist jedoch auch mit älteren Instrumententypen möglich. Das Verfahren verläuft folgendermaßen:
  • 1. Die Kontaktlinse wird mit der konvexen Seite nach unten auf ein Papiertaschentuch gelegt.
  • 2. Die Kontaktlinse wird zwei- bis dreimal mit einem weiteren Tuch abgetupft.
  • 3. Die Kontaktlinse wird vorsichtig auf den Scheitelbrechwertmesser gelegt.
  • 4. Die Messung wird auf die gewöhnliche Weise durchgeführt.
Gelegentlich entsprechen die Ausrichtungsmarkierungen der weichen torischen Kontaktlinse nicht der Linie vom Scheitelpunkt des Prismenwinkels zur Prismenbasis. Dies wird überprüft, indem die Markierungen in eine vertikale Lage (6 Uhr-Position) gebracht und die Scheitelpunkt-Meridianmarken betrachtet werden. Wird die Kontaktlinse auf dem Scheitelbrechwertmesser mit der Ausrichtungsmarkierung in vertikaler Lage positioniert, sollte das Meridianmarkenbild das Prisma mit der Basis nach unten im Winkel von 90 Grad zeigen.
Graeme Young, PhD, MPhil, FCOptom, DipCL, FAAO
Sheila Hickson-Curran, BSc (Hons), MCOptom, FAAO
Nachdruck mit Erlaubnis des Verlags des in der Januar-Ausgabe von Contact Lens Spectrum erschienenen Artikels „Reassessing Toric Soft Lens Fitting“. Copyright 2005 Boucher Communicatios, Inc. Alle Rechte vorbehalten.